Опыт применения антидепрессантов в неврологии и психиатрии

Составители: М.М. Одинак - профессор д.м.н.; С.В. Литвинцев - профессор д.м.н.; И.А. ВОЗНЮК - д.м.н.

В учебном пособии изложены результаты клинических исследований препарата нового поколения профлузак (флуоксетин-акри), являющегося селективным ингибитором обратного захвата серотонина и обладающего выраженным антидепрессивным действием при нервно-психических расстройствах различной этиологии. Представлены обобщенные материалы применения его при органических заболеваниях ЦНС (дисциркуляторной энцефалопатии, последствиях травм головного мозга), функциональных нарушениях и расстройствах настроения. Исследования подтверждают яркое позитивное влияние препарата на течение тяжелых депрессивных, невротических и тревожных состояний, а также возможность купировать девиации поведения больных (эксплозивность, суицидные наклонности и др.).

Пособие предназначено для интернов, врачей-неврологов, психиатров, врачей общей практики.

Введение



Различные формы психических и неврологических заболеваний, вызванные как органическим поражением нервной системы, так и функциональными расстройствами, связаны с формированием депрессивных состояний. Расстройства настроения (депрессии и дистимии) относятся к числу наиболее распространенных психических нарушений, встречающихся у лиц различных возрастных групп (3). Депрессия может начинаться в любом возрасте, однако, у 50% больных это заболевание диагностируется в возрасте от 20 до 50 лет. Частота возникновения депрессивных нарушений колеблется от 4,4 до 19,6% в случае большой депрессии, и 3,1-3,9% в случае дистимии (4, 5, 6). Депрессивное расстройство резко ухудшает работоспособность заболевшего, снижает его социальную активность, оказывает существенное влияние на процессы социальной и биологической адаптации (7, 8). Верификация депрессивных состояний в современной психиатрической практике базируется на основании диагностических критериев - наличие не менее пяти из перечисленных ниже симптомов, отмечающихся ежедневно на протяжении 2 недель и более:

1. Подавленное настроение, проявляющееся субъективно (например, чувство печали или опустошенности), либо объективно (например, слезливость).

2. Значительное снижение интересов и чувства удовольствия практически во всех сферах деятельности или заметная для окружающих апатия.

3. Существенное изменение аппетита и веса (обычно более чем на 5% за 4 недели), за исключением преднамеренного изменения веса.

4. Бессонница или гиперсомния.

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность.

6. Утомляемость или упадок сил.

7. Чувство собственной бесполезности, необоснованные идеи виновности.

8. Нерешительность, снижение умственной работоспособности и концентрации внимания.

9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли без конкретного плана; Суицидальные попытки или планирование самоубийства.

Следует отметить, что эти симптомы не должны быть обусловлены приемом наркотических или иных лекарственных веществ, наличием соматических заболеваний, которые способны привести к существенному нарушению метаболических процессов в структурах головного мозга.

Дистимия диагностируется в случае наличия подавленного настроения, а у детей и подростков - раздражительности, которые должны наблюдаться большую часть дней в течение как минимум 2 лет. В течение этого времени не должно быть периодов хорошего настроения более 2 месяцев. При этом, по крайней мере, должны наблюдаться три из перечисленных ниже симптомов:

1. Утомляемость или упадок сил.

2. Избегание общения.

3. Утрата интересов или чувства удовольствия от половой жизни или других, обычно приятных видов деятельности.

4. Снижение самооценки, уверенности в себе, недовольство собой.

5. Ухудшение продуктивности на работе и в быту или успеваемости; уменьшение активности и разговорчивости.

6. Снижение концентрации внимания, нерешительность или ухудшение памяти.

7. Чувство безнадежности, пессимизма или отчаяния.

8. Пессимистическая оценка будущего, чувство вины, постоянное "переживание" прошлых событий, чувство жалости к себе.

Следует отметить, что при этом должны быть исключены депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные приступы. Симптомы не должны быть обусловлены приемом наркотических или иных лекарственных средств, соматическим заболеванием или реакцией утраты.

Наблюдения последних лет позволяют говорить о неуклонном росте числа больных страдающих депрессией, эндогенная природа которой, в настоящее время, имеет меньший удельный вес, уступая психогенной и соматогенной (34, 37). Основой последней являются структурно-морфологические и медиаторные нарушения вследствие проградиентно протекающих цереброваскулярных нарушений, травматических, инфекционных или токсических воздействий, а также спровоцированных длительным приемом лекарственных препаратов при поддерживающей или заместительной терапии. Выраженность психопатологического симптомокомплекса, отражающего слабость нервных процессов, зависит от распространенности и глубины структурных изменений, а также их локализации. Больные, имеющие значительный неврологический дефект и сниженные интеллектуально-мнестические возможности, испытывая функциональную неполноценность, тяжело переносят длительный период реабилитации, а не имея полной реконвалесценции часто подвержены упадническому настроению, дисфориям, апатии. При наличии речевых нарушений и ослаблении критики в период раннего восстановления раздражаются из-за плохого понимания со стороны окружающих.

Другим наиболее распространенным и ярким неврологическим расстройством, ассоциированным с депрессивными состояниями, является цефалгия (головные боли напряжения, мигрень, лекарственно-обусловленные головные боли и др.), взаимная сопряженность которых объясняется общими механизмами их развития (30, 31, 35, 37).

Значительное распространение имеют психогенно-обусловленные депрессии, отличающиеся особенным богатством полиморфизма клинических вариантов, протекающих под маской соматических, вегетативных, алгических проявлений. При этом, расстройства психической деятельности характеризуются непостоянством и волнообразностью течения, с последующим переходом в стойкую и стабильную форму (34).

Роль ингибиторов обратного захвата серотонина в патогенетической терапии депрессивных состояний, астенических и вегетативных расстройств



В этиологии и патогенезе психических (и вегетативных) расстройств при патологии центральной нервной системы существенную роль играют нарушения нейромедиаторного обмена. В частности дефицит моноаминов (норадреналин, серотонин) способен приводить к нарушению синаптической передачи в нейронах лимбической системы и формировать депрессивные состояния, протекающие в виде разнообразных клинически очерченных синдромов. Полагают, что моноаминовые нейромедиаторные пути имеют отношение к проявлению эмоций, регуляции настроения, поддержанию состояния бодрствования. Нарушение их обмена может приводить к возникновению психоэмоциональных расстройств. Компенсация дефицита или избытка нейромедиатора способствует снижению патологической симптоматики. Серотонинергические нейроны составляют ядра шва в растральной части мозга, эти нейроны связаны с лимбической системой, базальными ганглиями, корой больших полушарий. В продолговатом мозге имеются серотонинергические нейроны, аксоны которых образуют нисходящие пути в спинной мозг. Кроме того, серотонин обнаружен в нейронах гипоталамуса и черной субстанции (28, 29).

Серотонин (5-НТ, 5-гидрокситриптамин), происходит из АК триптофана, получаемого с пищей. После выделения в синаптическую щель серотонин подвергается активному обратному транспорту, а затем окислительному дезаминированию. Серотонин играет важную роль в регуляции эмоционального поведения, двигательной активности, пищевого поведения, сна, терморегуляции, участвует в контроле нейроэндокринных систем. Он может выполнять роль нейромедиатора и в тоже время быть нейромодулятором (нейрогормоном) (25, 26). В центральной нервной системе человека сосредоточено около 2% суммарного пула серотонина.

Лекарственные средства, способные выводить из синаптической щели моноаминовые медиаторы, вызывают депрессию, тогда как все препараты, применяемые для лечения клинической депрессии, обычно повышают содержание этих нейромедиаторов, усиливая их действие. В головном мозге определяются три вида 5НТ-рецепторов (табл. 1).

Связывание рецепторов типа 5НТ1 со свободным серотонином сопровождается выраженным антидепрессивным эффектом, что позволяет сделать заключение о наибольшей патогенетической значимости именно этих рецепторных образований в купировании эмоциональных нарушений. Высока плотность распределения 5НТ2-рецепторов в коре головного мозга, коре мозжечка. Рецепторы типа 5НТ3 определяются преимущественно в стволовых структурах, коре мозжечка, коре головного мозга. Генерация возбуждающего постсинаптического потенциала в 5НТ2 и 5НТ3-рецепторах при использовании антидепрессантов сопровождается развитием неблагоприятных эффектов их применения в виде нарушения сна, ажитации, появления тошноты, головокружения.

Стимуляция норадренергической нейротрансмиттерной системы приводит к выбросу норадреналина в синаптическую щель, что сопровождается клинически значимым антидепрессивным эффектом с возможными побочными явлениями: тахикардией, тремором. Выброс норадреналина приводит к воздействию на ауторецепторы серотонинергических нейронов и их активации. При этом стимуляция рецепторов типа 5НТ1 сопровождается развитием антидепрессивного и анксиолитического эффектов (23).

Среди препаратов, вмешивающихся в интрасинаптический обмен серотонина, ведущая роль отводится селективным ингибиторам обратного захвата серотонинa (СИОЗС). Антидепрессанты этой группы успешно снижают выраженность депрессивного синдрома любой этиологи и, приводят к относительному возрастанию концентрации нейромедиатора в синаптическом пространстве. Однако многие препараты с коротким периодом полувыведения в значительном своем числе способны вызывать соматический и психологический субъективно тягостный "симптом отмены", развивающийся после пропуска или прекращения приема.

Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 1 Нейротрансмиттерные системы, рецепторы и клинические проявления (Blier P. et аl., 1994)


Похожие страницы: Чудо фараона рамсеса II. Время игр. Синельников Валерий Владимирович - "возлюби болезнь свою". Вторая кокаиновая эпидемия. Маниакальное, параноидное и депрессивное решения. ПСО: еще несколько способов давать.. Геморрой.


(c) 2004-2008