Раздел 4 Грудные дети

Лечение косметическое.

Амчиотическии пупок - более редкий порок, при котором, наоборот, плодная (амниотическая) оболочка переходит на переднюю стенку живота. После отпадения остатка пуповины в окружности пупочной ранки остается участок, лишенный нормального кожного покрова, лишь постепенно покрывающийся кожей.

Лечение - ежедневные повязки с дезинфицирующим веществом или применение аэрозоля "Лифузоль", при котором создается защитная пленка. Постепенно образуется обычная кожа без рубцов.

Грыжа пупочного капатчка, эмбриональная грыжа - порок развития, при котором часть органов брюшной полости (печень, петли кишечника) располагаются в оболочках пуповины.

Примерно у 60 % детей с эмбриональными грыжами имеются и патологии развития, около 30% из них рождаются недоношенными, приблизительно у половины бывает недоразвитая брюшная полость.

В зависимости от размеров различают малые грыжи (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (свыше 10 см).

Симптомы и течение. В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок - блестящие, прозрачные, белесоватого цвета, однако уже к концу первых суток они высыхают, мутнеют, покрываются беловатыми наложениями.

Большие грыжи опасны из-за быстрого охлаждения ребенка вследствие соприкосновения внутренних органов, покрытых тонкими оболочками, с окружающей средой, нарушений дыхания и кровообращения, разрыва оболочек грыжи с выходом содержимого наружу (эвентрация), Перитонита (воспаление брюшины), сепсиса.

При малых грыжах возможны осложнения, когда, перевязывая пуповину, захватывают в узел прилежащую кишечную петлю. Поэтому, если пуповина имеет широкое основание, следует произвести тщательный осмотр для выявления этого порока развития.

Лечение. Начинают сразу после постановки диагноза. Оболочки пуповины обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, 5 % раствором перманганата калия, накладывают стерильные повязки. Назначают антибиотики, симптоматическую терапию (клизмы для профилактики задержки стула, викасол при склонности к кровоточивости и др.). Показано оперативное лечение в зависимости от размера грыжи и степени развития брюшной полости (при больших грыжах и недоразвитии брюшной полости операции производят поэтапно).

Свищи пупка - патологические ходы, соединяющие эмбриональные протоки с окружающей средой. Свищи разделяют на полные, которые встречаются намного реже, и неполные. Полные свищи образуются при сообщении пупка и кишечной петли, а также, что бывает в 5-6 раз реже, при незаращении мочевого протока. Неполные - при нарушении заращения конечного отдела протоков.

Симптомы и течение. При полных свищах после отпадения остатка пуповины наблюдается мокнутие пупочной ранки, через широкий просвет, образованный в месте сообщения кишки с областью пупка, выделяется кишечное содержимое и видна ярко-красная слизистая оболочка кишечника. При крике и натуживании возможны явления кишечной непроходимости (см. выше). При незаращении мочевого протока моча по каплям вытекает из пупка, вокруг него наблюдается раздражение и частичное отслоение верхнего слоя кожи. Лечение полных свищей пупка только оперативное.

При неполных свищах отмечается длительное мокнутие пупочной ранки, реже - раздражение кожи вокруг пупка, при наслоении инфекции - гнойное отделяемое из пупка. Эти симптомы могут появиться и после выписки из родильного дома. Диагноз с уверенностью ставят лишь после 2-2,5 недель терапии.

Лечение - ежедневные ванны в кипяченой воде с добавлением перманганата калия (раствора) до слабо-розового цвета, обработка пупочной ранки дважды в день 3 % раст вором перекиси водорода, далее спиртовыми растворами - 5 % йода или 2 % бриллиантового зеленого, или 5 % раствором нитрата серебра. У большинства детей свищи при этом лечении закрываются, лишь в тех случаях, когда они сохраняются в возрасте 6 месяцев, показана операция.

Дивсртикул Меккеля (незаращение начальной части протока между пупком и кишечником) - диагностируют по развитию его осложнений - кровотечения, кишечной непроходимости вследствие заворота кишки или воспаления дивертикула с нарушением его целостности (практически невозможно отличить от аппендицита); в этих случаях показана экстренная операция.

ПУПОК. ПРИОВРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Мокчущиц пучок - пупочная ранка мокнет, плохо заживает, отмечается отделяемое с гноем или без него, которое засыхает в корочки. После их отпадения остаются незначительные, иногда кровоточащие язвочки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, иногда на дне пупочной ранки имеется разрастание розового цвета, плотное - т.н. грибовидная опухоль.

Лечение. Обработка пупочной ранки вначале 3 % раствором перекиси водорода, затем спиртовыми растворами - 5 % йода, либо 2 % бриллиантового зеленого. Показано также ультрафиолетовое облучение пупка. Грибовидные опухоли прижигают ляписным карандашом, реже - удаляют оперативно. Целесообразны витаминотерапия, биостимуляция. Повязки не накладывают, чтобы не нарушать оттока отделяемого из пупочной ранки. При длительном мокнутии можно думать о наличии пупочных свищей (см. выше).

Омфалит - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, кожи и подкожного жирового слоя вокруг пупка, его сосудов. Помимо мокнутия и наличия отделяемого имеются выпячивание пупка, покраснение и отечность кожи вокруг него, на передней брюшной стенке видны красные полосы, характерные для воспалительного поражения лимфатических сосудов, расширенные поверхностные артерии и вены. Чаще поражаются пупочные артерии. В разной степени могут быть выражены признаки нарушения общего состояния ребенка повышение температуры, срыгивания, рвота, отсутствие аппетита и др. Омфалит может осложниться распространением очагов инфекции и развитием остеомиелита (воспаление надкостницы), пневмонии, язвенно-некротического энтероколита (см. ниже). Пупочная ранка - самые распространенные входные ворота для сепсиса.

Лечение. Обязательный перевод ребенка в отделение патологии новорожденных детской больницы, местное лечение такое же, как и при мокнущем пупке (см. выше). Обязательно назначение антибиотиков с учетом выделенного возбудителя и чувствительности его к данному антибиотику. До этого применяют препарат широкого спектра действия - ампициллин с оксациллином - ампиокс, или цепорин, или кефзол. Проводят стимуляцию иммунных сил организма гаммаглобулином, переливаниями плазмы крови, назначение витаминов, дибазола, пентоксила и др. При интоксикации внутривенно капельно вводят растворы глюкозы, солевые растворы, кровезаменители (реополиглюкин), альбумин, антисептические растворы; симптоматическая терапия ведется индивидуально (сердечные, мочегонные, успокаивающие средства и др.).

Прогноз при адекватном лечении благоприятный, однако в отдаленном периоде возможно развитие портальной гипертензии - повышение давления в воротной вене печени при затруднении оттока из нее крови..

Сепсис. Общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них-во все ткани и органы.

Инфицирование происходит в периоды: внутриутробные - через плаценту, во время прохождения по родовым путям, после родов - при наличии респираторных и гнойносептических заболеваний у матери и медперсонала. Инфекция передается через руки, белье, предметы ухода и проникает в организм ребенка различными путями: через пупочную ранку и пупочные сосуды, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу, уши, глаза. На месте внедрения возбудителей развивается гнойное воспаление.

Симптомы и течение. Предвестниками сепсиса являются задержка нарастания массы тела, кровотечение из пупочной ранки, омфалит (см. выше). Ранние признаки: ухудшение сна, беспокойство или вялость, отсутствие аппетита, неустойчивая температура тела, срыгивание, рвота, жидкий стул, учащение сердцебиения, бледная окраска кожи. Нарастание количества микроорганизмов в крови характеризуется повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, сишошностыо и области носогубного треугольника, учащением сердцебиения, кожа становится дряблой, сознание угнетено.

Лечение. Как можно раньше обязательная госпитализация ребенка. Антибиотики назначают в высоких лозах, один из них или оба вводят внутривенно. Наилучший эффект дают ампициллин, оксациллин, ампиокс, метициллип, цефалоснорины (цепорин, цепорекс, кефзол, форту м и др.), гентамицин, ристомицин, карбенициллин. Антибиотики следует менять через 10-12 дней. В тяжелых случаях, например, при шоке, назначают также кортикостероиды-гидрокортизон; десенсибилизирующие препараты - супрастин, димедрол, пипольфен, кальция глюконат, при симптомах сердечной недостаточности сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), витамины. Переливают плазму крови, вводят гамма-глобулин, капельно - гемодез, реополиглюкин, глюкозу. При развитии дисбактериоза кишечника (вследствиелечения антибиотиками) и с целью его профилактики назначают лактобактерин, бификол, бифидумбактерин. Лечение продолжают до полного исчезновения всех симптомов заболевания, стойкого нарастания массы тела. В течение 2-3 лет дети, перенесшие сепсис, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра.

Склередема. Патологическое состояние, характеризующееся отеком кожи и подкожной клетчатки с уплотнением их. Отмечается у недоношенных и ослабленных детей в первые 3-4 дня жизни. Развитию склередемы способствует охлаждение.

Симптомы и течение. Вначале на ограниченном участке появляется припухлость, кожа становится бледной, затем плотной и холодной на ощупь, при надавливании на нее остается углубление. Чаще поражается лобковая область, наружные половые органы, бедра, голени, стопы. Как правило, отеки не распространяются на все тело, но в тяжелых случаях процесс может генерализоваться.

Распознавание. Склередему различают со склеремой (см. ниже), при которой кожа и подкожная клетчатка становятся значительно более плотными (ладони, подошвы и половые органы не поражаются), состояние ребенка тяжелое, ограничена подвижность нижней челюсти и конечностей.

Лечение. Согреть ребенка, щадящий массаж (поглаживание), "йодная сеточка" на область пораженныхучастков, витамин Е, по показаниям - сердечные средства (внутрь, т.к. у больных склередемой лекарства, введенные подкожно, не всасываются), гидрокортизон и др.

Прогноз благоприятный.

Склерема. Патологическое состояние, характеризующееся диффузным уплотнением кожи и подкожной клетчатки. Характерно в основном для недоношенных и ослабленных новорожденных. Предрасполагают к нему резкое охлаждение, истощение, обезвоживание, нарушения обмена веществ.

Симптомы ч течение. Заболевание развивается на 3-4 дни жизни, реже позднее. На коже голеней или лица, позднее на бедрах, ягодицах появляются участки бледности или синюшно-красного оттенка. В болеетяжелых случаях процесс распространяется по всей поверхности тела за исключением ладоней, подошв и половых органов. Кожа холодная, сухая, не собирается в складку, на месте надавливания ямок не остается. Нижняя челюсть неподвижна, движения резко ограничены. Состояние тяжелое, температура тела снижена до 36 - 35°С, аппетита нет, ребенок вялый, сонливый, частота пульса и дыхания понижены.

Различают склерему со склередемой (см. выше).

Лечение. Согреть ребенка, "йодная сеточка" на пораженную кожу, из медикаментов - витамин Е, сердечные средства, глюкокортикоиды (гидрокортизоп, преднизолон). Прогноз обычно неблагоприятный, часто наступает смерть.

Токсоплазмоз. Заболевание развивается в результате внутриутробного заражения плода от матери, больной токсоплазмозом. Инфицирование плода может привести к выкидышу, мертворождению, тяжелым, часто несовместимым с жизнью, поражениям. Симптоматика выражена у 25 % новорожденных. Большинство детей остаются носителями заболевания, т.е. оно может проявляться в отдаленные сроки.

Симптомы и течение. В острой фазе, протекающей генерал изован но, т.е. затрагивающей все органы и системы, повышается температура, возникает озноб, слабость, желтуха, увеличиваются печень и селезенка, появляется сыпь, сонливость, вялость, тонус мышц снижен, может иметься косоглазие. При менее выраженной картине, когда воспалительные процессы в различных органах протекают непараллельно, постепенно развивается гидроцефалия, или водянка головного мозга (см. ниже), изменения со стороны глаз (помутнение хрусталика и другие патологические состояния). При хроническом течении возникают необратимые изменения центральной нервной системы, сопровождающиеся отставанием ребенка в умственном развитии, развитием слепоты и тд.

Лечение. Обязательная госпитализация. Из препаратов - хлоридин, супрастин, витамины, общеукрепляющие средства. При хроническом токсоплазмозе вводят внутрикожно токсоплазмин, проводят лечение заболевания центральной нервной системы, глаз. Показано диспансерное наблюдение у невропатолога, окулиста.

Профилактика. Соблюдение женщинами личной гигиены - мытье рук после работы, особенно при контакте с сырым мясом, тщательная обработка его провариванием или пропариванием, замораживанием при температуре -20°С. Кошки, являющиеся главными переносчиками токсоплазмы, должны периодически обследоваться, нельзя кормить их сырым мясом, допускать загрязнение почвы их фекалиями. Не следует держать дома и прикармливать больных кошек.

Флегмона новорожденных. Гнойно-инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего стафилококком. Нередко развитию флегмоны предшествует опрелость (см. выше) и другие гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки.. Начало - на 5-8 день жизни, иногда позже. Температура тела поднимается до 38-39°С, ребенок становится беспокойным, плохо сосет грудь. На ограниченном участке кожи появляются отек, покраснение, чаще на спине (в поясничной и крестцовой областях). Красное пятно быстро увеличивается, приобретая синюшный оттенок. Кожа уплотнена, затем в центре пораженного участка образуется размягчение - результат некроза подкожной клетчатки, где скапливается гной. Состояние резко ухудшается.

Лечение. Госпитализация в хирургическое отделение. Флегмону вскрывают и накладывают повязку. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, внутривенное введение солевых растворов, растворов глюкозы, и др. Раны постепенно рубцуются. При своевременном и правильном лечении исход благоприятный.

Цитомегалия новорожденных. Инфекционное заболевание, которое передается через плаценту, родовые пути и молоко больной матери. В первые недели беременности может быть причиной самопроизвольного выкидыша, формирования пороков развития. В более поздние сроки поражаются легкие, печень, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа, почки и другие органы. В большинстве случаев заболевание носит локализованный характер, бывают затронуты лишь слюнные железы, протекает стерто и обычно не диагностируется. Генерализованная форма, когда в процесс вовлекаются другие органы, встречается реже, наблюдается преимущественно у зараженных внутриутробно.

Силттомы и течение. Сразу после рождения обнаруживаются гипотрофия (недостаточность питания), отечность, мышечная слабость, снижение рефлексов, повышение температуры тела, нередки признаки менингоэнцефалита (парезы - затруднение движения из-за снижения силы мышц, параличи, судороги). Возможно развитие в дальнейшем микроцефалии (уменьшение размеров головы и вследствие этого недоразвитие головного мозга), гидроцефалии, или водянки мозга. При поражении печени выражена желтуха, подкожные кровоизлияния, темная моча, обесцвеченный кал, увеличена печень и селезенка. Поражение легких проявляется одышкой, синюшностью кожи и слизистых оболочек, почек - изменением состава мочи (следы белка, большое количество лейкоцитов, иногда наличие эритроцитов). Нередко поражаются одновременно несколько органов.

Дифференциальный диагноз проводят с гемолитической болезнью новорожденных (см. выше), сепсисом (см. выше), токсоплазмозом (см. выше) и рядом других заболеваний. Подтверждением является выделение возбудителя из слюны.

Лечение. Симптоматическое, в зависимости от области поражения. Например, легких - ингаляция кислородом. Основное лечение печени направлено на уменьшение интоксикации - внутривенные капельные вливания растворов глюкозы, солевых растворов, обильное питье. С присоединением сопутствующей инфекции назначают антибиотики.

Прогноз неблагоприятен - у большинства новорожденных генерализованная форма болезни заканчивается смертью. У оставшихся в живых в большинстве случаев отмечается поражение центральной нервной системы (необратимая задержка развития, глухота и др.). Профилактика: исключить контакт беременных с больными цитомегалией.

Эксфолнатнвный дерматит Риттера. Тяжелая форма стафилококковых поражений кожи и подкожной клетчатки.

Симптомы и течение. Обычно начинается в конце первой-начале второй недели жизни с возникновения покраснения кожи в области пупка, углов рта, бедренных складок. Очень быстро (за несколько часов) процесс распространяется на кожу туловища, головы, конечностей. Кожа приобретает багровокрасный цвет, иногда с синюшным оттенком. В дальнейшем на различных участках появляются пузыри, трещины, слущивание, мокнутие, тело новорожденного имеет вид обожженного кипятком. В области пупочной ранки явления омфалита (см. выше). Могут быть язвенные поражения слизистой оболочки рта. Состояние очень тяжелое, резко выражено обезвоживание, явления сепсиса (см. выше). В случае благоприятного исхода происходит обратное развитие заболевания, следов поражения не остается. Иногда состояние ребенка может оставаться даже удовлетворительным, обычно это бывает в случае начала заболевания на 3-й неделе жизни. При неблагоприятном течении дети погибают от интоксикации, как правило, если процесс начался на первой неделе жизни.

Лечение. Уход за кожей - ежедневные ванны с раствором перманганата калия, обработка пораженных мест 1-2 % раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего (спиртовыми), назначение антибиотиков, внутривенное введение растворов глюкозы, солевых растворов, альбумина, реополиглюкина, на высоте заболевания - антистафилококкового гамма-глобулина. Дальнейшая терапия зависит от степени поражения различных органов и систем и может включать в себя сердечные средства, мочегонные, витаминотерапию, переливание компонентов крови.

Язвенно-некритический энтероколит. Встречается как самостоятельное заболевание в период новорожден ности, в то же время может развиваться и на фоне различных других болезней. Предрасполагающими факторами могут быть гипоксия и асфиксия во время внутриутробного периода и во время родов. Имеет значение также и дисбактериоз. Заболевание чаще встречается у преждевременно родившихся детей.

Симптомы и течение. Четко выраженные проявления отсутствуют. Аппетит значительно снижен, ребенок сосет вяло, учащаются срыгивания, появляется рвота с примесью желчи. Живот вздувается, на передней брюшной стенке появляется сеть застойных вен. Усиливается бледность. Стул водянистый с примесями зеленого цвета, со слизью, реже - с кровью. Появляется метеоризм - вздутие кишок вследствие повышенного газообразования. Ухудшение состояния в виде резкой бледности, синюшности, беспокойства, урежения дыхания может быть признаком нарушения целостности кишечной стенки. Нарастание обезвоживания и токсикоза - признак развития перитонита (воспаление брюшины).

Распознавание: рентгенологическое исследование кишечника.

Лечение. С самого начала совместно с детским хирургом. Необходима госпитализация. Применяют антибиотики, витамины внутривенно, симптоматическое лечение - сердечные средства, мочегонные и тд. Для борьбы с дисбактериозом (следствием применения антибиотиков) назначают биологические препараты.

Раздел 4 Грудные дети

Особенностью грудничков, а это дети от 4 недель до 1 года, является их интенсивное физическое, в том числе двигательное, психическое и интеллектуальное развитие. В первые 3 месяца рост увеличивается на 9 см, с 4 по 6 мес. - на 7,5 см, с 7 по 9 мес. - на 4,5-6,0 см, и с 10 но 12 мес. - на 3 см. В среднем эта сумма составляет 24-27 см