"Клятва Гиппократа"

Вопрос закрепления этических принципов для врачей давно обсуждается как в среде ученых-медиков, так и в среде ученых-юристов в нашей стране. Однако прежде чем создать свод этических норм, или Кодекс профессиональной этики, необходимо четко определить, что же является поступком, не совместимым со званием врача, ибо, как правило, нарушение данных норм может повлечь применение санкции в виде лишения права практиковать. Данная задача приобретает наибольшую остроту в условиях все более ужесточающейся конкуренции на рынке медицинских услуг, когда происходит резкая смена духовных ориентиров во всех сферах человеческой деятельности, в том числе и в медицине. Еще немецкий философ и психолог К. Ясперс писал, что технократизация и механизация европейской культуры являются первыми симптомами ее духовной деградации. И мы все чаще находим этому подтверждение в повседневной жизни. О типичном случае, являющемся основанием для лишения врачебной практики, недавно сообщалось в "Российской газете". Так, в Германии разразился громкий скандал, так называемое дело врачей. По сообщению немецкой газеты "Бильд ам зонтаг" почти в каждом крупном городе Германии ведется следствие против врачей, подозреваемых во взятках от фармакологического концерна "Смит Кляйн Бичем". По словам прокурора Бернда Бениосека, в период 1997-1999 гг. врачей "вознаграждали" суммами по 1000-3000 марок, а в отдельных случаях и по 30-40 тыс. за то, что они проводили испытания на людях и выписывали своим пациентам дорогостоящие медикаменты концерна. Сейчас следователи пытаются выяснить, на какие цели тратились эти в общем-то незаконные средства - на благо больниц и клиник или на повышение личного благосостояния медиков. По немецким законам за подобного рода взятки полагается три года тюрьмы. По словам корреспондента "Российской газеты", координирующим центром всей этой "фармакологической Панамы" выступает прокуратура в Мюнхене, где за последние месяцы скопилось более тысячи дел на врачей из более чем сотни клиник. По заявлению Верховного прокурора Манфреда Вика, согласно уже полученным данным, взятки давались не только деньгами, но и ценными подарками, а также престижными вояжами за рубеж

Так, в 1998 г. концерн пригласил своих "подопечных" медиков на "семинар" в Париж и в качестве "десерта" подарил им билеты на финальный матч чемпионата мира по футболу. За это врачи должны были прописывать минимум 20 пациентам клиники новое лекарство для понижения артериального давления и затем представлять в "Смит Кляйн Бичем" (сейчас концерн после слияния с другим фармакологическим предприятием называется "Глаксо Смит Кляйн") краткий отчет о собственных наблюдениях за его эффективностью. Причем цена нового препарата была в семь раз выше аналогичного старого. Корреспондент "Российской газеты" задает справедливый вопрос: "Но вот как быть с врачебной этикой и заветом Гиппократа "Не навреди!"? По мнению расстроенного скандалом бывшего президента Берлинской палаты медиков д-ра Эллиса Хубера, сейчас в Германии одна треть медицинских работников все еще придерживается этических принципов, вторая треть совсем потеряла совесть, а последняя треть болтается где-то между этими двумя категориями. Власть дельцов маркетинга и денег, считает Э. Хубер, оказалась выше принципов медиков и разработчиков лекарств*(31).

Указанный случай свидетельствует не только о нарушении медицинской этики, но и о незаконных медицинских исследованиях, за которые предусмотрена уголовная ответственность в законодательстве практически всех европейских стран, в том числе и России. Проблемы врачебной деонтологии приобретают важное значение. В частности, возникают вопросы относительно сотрудничества между врачами разного профиля. Обжалование врачом решений медицинской палаты о привлечении к дисциплинарной ответственности может дойти и до разбирательства в Европейском Суде по правам человека.

Истец, гражданин Германии г-н Кениг, по профессии врач-отоларинголог, открыл в 1960 г. клинику, которой сам же руководил и где занимался, в частности, пластической хирургией. 16 октября 1962 г. Региональное медицинское общество обратилось в суд по медицинским спорам при Административном суде города Франкфурта с иском о нарушении заявителем Кодекса профессиональной этики. 9 июля 1964 г. истец был лишен права практиковать. Апелляционная инстанция отклонила жалобу истца. Его обвиняли в том, что он предложил сотрудничество своему врачу-косметологу из другой клиники, обещая последнему вознаграждение 20% от своих гонораров по тем клиентам, которые будут этим врачом направлены в его клинику. Кениг обвинялся также в том, что он предложил одному из своих пациентов 100 марок за каждого нового клиента, в том, что убедил своего клиента проходить курс лечения, который не был покрыт социальным страхованием, путем заверений, что в этом случае можно будет применить более эффективные методы, в том, что отказался выдать своему пациенту счет, соответствующий действительно заплаченному вознаграждению, и, наконец, он обвинялся в рекламе своих услуг, что запрещено Кодексом профессиональной этики. В 1967 г. у Кенига отозвали разрешение на ведение клиники, а затем, в 1971 г., и разрешение на занятие медицинской практикой. В 1972 г. против него было возбуждено уголовное преследование за незаконное занятие медицинской практикой.

В практике часто возникают ситуации, когда врач, выписав рецепт, посылает своего клиента к знакомому фармацевту. Это с позиции, например, Кодекса профессиональной этики немецких медицинских обществ является грубейшим нарушением деонтологии и основанием для начала дисциплинарного производства. К сожалению, в России пока еще не разработан Кодекс профессиональной этики врача, и подобное поведение врача в принципе не может являться основанием для привлечения его к какой-либо ответственности. Но если даже такой Кодекс и существовал бы, врача нельзя было бы привлечь за неэтичное поведение, ибо нет в законодательстве норм, которые обязывали бы врачей исполнять требования Кодекса профессиональной этики, а также норм, которые предусматривали бы в качестве санкции за нарушение Кодекса лишение права практиковать.

Ситуацию в срочном порядке необходимо изменить. За основу можно было бы взять Федеральный закон "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации". Согласно этому Закону, Федеральная палата адвокатов принимает Кодекс профессиональной этики адвоката, а сам Кодекс является обязательным для исполнения всеми адвокатами и адвокатскими образованиями. Нарушение положений Кодекса влечет дисциплинарное взыскание вплоть до прекращения статуса адвоката.

Основой для создания Кодекса профессиональной этики врача может стать

"Клятва Гиппократа"

Вот ее текст:

"Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".

Думается, нарушение хотя бы одного из положений данной клятвы является основанием для применения в отношении врача дисциплинарных мер. В странах Западной Европы (ФРГ, Франция, Бельгия) к "Клятве Гиппократа" в судебной практике относятся весьма серьезно. К сожалению, в нашей стране этого пока нет. Между тем, произнося "Клятву Гиппократа", врач принимает на себя определенные обязательства, прежде всего обязательство применить все свои знания для того, чтобы грамотно оказать пациенту медицинскую помощь. Произнося клятву, врач заявляет, что он готов практиковать с полной ответственностью за свои действия (бездействие). Именно это и должно учитываться российской судебной практикой при разрешении соответствующих дел.

Раздел VIII. Врачебная ошибка1. Проблема врачебной ошибки

Проблема врачебных ошибок является одной из важнейших в медицинском праве. Количество врачебных ошибок, к сожалению, не сокращается, а возрастает. Так, в США жертвами врачебных ошибок ежегодно становятся от 40 до 87 тыс. американцев. От врачебных ошибок погибает больше людей, чем от СПИДа. По самым скромным подсчетам, экономический ущерб, ежегодно наносимый врачебными ошибками в США, приравнивается к государственному бюджету России. Таким образом, в судебной практике все чаще возникают дела (уголовные и гражданские) о врачебных ошибках. Медицинский персонал привлекают к уголовной ответственности, а медицинские клиники несут огромные убытки в виде выплат в качестве компенсаций за причиненный моральный вред и вред, причиненный здоровью. Но в данной цепи также задействованы и другие организации - страховые компании и фармацевтические фирмы. Первые часто обязаны выплачивать солидные суммы пациентам, а затем предъявляют регрессные иски медицинскому учреждению, что может стать для медучреждения началом конца. Фармацевтические фирмы в свою очередь также могут быть привлечены к ответственности, например за поставку некачественной фармацевтической продукции.

Из всего сказанного следует, что крайне необходимо дать ответ на два важных вопроса. Первый - что такое врачебная ошибка? Второй вопрос более сложный: какая врачебная ошибка влечет ответственность, а какая не влечет ответственность, прежде всего врача? Дать определение врачебной ошибки не так просто. Нужно сказать, что в литературе распространена точка зрения, согласно которой если совершена врачебная ошибка, то уже есть основания для привлечения, например врача, к уголовной ответственности. Данный в корне неверный подход усугубляется еще и тем, что, как правило, следователь, производящий предварительное следствие, не вникает в тонкости медицинской практики, врачебной деонтологии, не анализирует судебную практику по данной категории дел. Дело в том, что до сих пор ни в медицинских, ни в юридических вузах не преподают фундаментальный прикладной курс медицинского права. Все это приводит к неправильной правовой квалификации деяний, так как и для судьи дело о врачебной ошибке (особенно уголовное) представляется весьма сложным. Ситуация иногда выправляется при наличии в деле адвоката, имеющего соответствующую практику, но и таковых в России всего несколько, в то время как, например, в США, Великобритании и ФРГ существуют адвокатские конторы, где работают адвокаты, специализирующиеся исключительно на вопросах медицинского и фармацевтического права. Поэтому в практике есть случаи, когда медицинский персонал привлекался к уголовной ответственности необоснованно. Однако надо сказать, что, к сожалению, все чаще врачи совершают ошибки, влекущие уголовную ответственность. И это свидетельствует не только о непрофессионализме отдельных специалистов, но и о том общем неудовлетворительном состоянии, в котором пребывает российская медицина.

Цель настоящего раздела книги - дать определение врачебной ошибки, выделив две группы: влекущие ответственность и не влекущие таковой.

Вред может быть причинен истцу любым сотрудником учреждения (организации) здравоохранения, которое ему оказывало медицинскую помощь. Определение небрежности персонала может быть простым в некоторых делах, но в других дать правильную квалификацию весьма сложно. Часто встает вопрос: кто несет ответственность из довольно большого персонала клиники, которая может включать врача общей практики, консультанта, других специалистов больницы, а также младший медицинский персонал? Определение причинной связи между предполагаемой небрежностью персонала, которая якобы стала причиной вреда, и самим вредом также может быть в некоторой степени сложно. Иск может быть подан непосредственно против самого врача, когда имеются основания предполагать небрежность с его стороны. В некоторых странах врач один несет полную ответственность за лечение своих пациентов и ответственность не может быть возложена на учреждение здравоохранения (клинику), если только данное учреждение не вмешивалось в процесс лечения врачом своего пациента. Однако в судебной практике все чаще возникают дела, когда клиника также привлекается к ответственности за деяния одного из своих сотрудников. Ситуация усложняется, если врачебная ошибка имела место после того, как, например, врач-терапевт направил пациента для дальнейшего лечения к другим специалистам. Если вред причинен сотрудником клиники, то пациент может использовать несколько возможностей для защиты своих нарушенных прав: подать исковое заявление против конкретного физического лица (врача), со стороны которого, по его мнению, имело место нанесение вреда, против клиники или против обоих, привлекая клинику в качестве соответчика. На практике многие иски подаются против учреждений здравоохранения (клиник). Ответственность учреждения (клиники) базируется на: обязанности клиники оказывать медицинскую помощь пациентам; обязанности клиники нести солидарную ответственность за небрежность своих сотрудников.

Вопрос о солидарной ответственности клиники в настоящее время остается спорным и дискуссионным не только в юридической литературе, но и в судебной практике. Нужно сказать, что решение этого важного вопроса зависит также от системы здравоохранения, принятой в соответствующем государстве, от того, каким образом регулируются отношения пациент-врач в частном секторе законодательством соответствующего государства. Так, если говорить о России, то в настоящий момент правильнее будет выделить солидарную ответственность клиники за действия или бездействие своего врача. Вместе с тем новые положения гражданского законодательства и нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг на платной основе, позволяют при выполнении соответствующих условий возложить всю ответственность за врачебную ошибку на врача и освободить клинику от солидарной ответственности. Данный вопрос не раз рассматривался на самом высоком уровне в судебной практике и стран англо-американской системы права, где подход к нему более гибкий.

В австралийском деле Эллис против Районной Больницы Уоллсенд*(32) суд большинством голосов решил, "...что клиника несет солидарную ответственность в тех случаях, когда пациент может обратиться прямо в клинику за лечением или консультацией. Такой ответственности не возникает, когда клиника просто предоставляет услуги, которые врач может использовать при лечении своих пациентов...". В другом деле Апелляционный суд Онтарио решил, что "...обязанности клиники не ограничиваются простым наймом компетентного персонала..."*(33).

При установлении того, имела ли место небрежность, суды придерживаются тех же определений, которые они используют при рассмотрении любых других гражданских исков или уголовных дел. Главный вопрос, на который нужно ответить судье, - имело ли место ненадлежащее исполнение стороной своих обязательств. Иными словами, было ли лечение, примененное врачом (клиникой), ниже того стандарта лечения, который установлен законом, и, следовательно, можно ли говорить о наличии деликта или уголовно наказуемого деяния. Главная и самая трудная задача, которую должен решить истец, - это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая. Практика показывает, что пациенту, пытающемуся добиться успеха в процессе против врача, придется столкнуться с гораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе о причинении вреда. Анализ судебной практики стран Западной Европы, где медицинское право и прецедентная практика более развиты, показывает, что суды выносят решение в пользу истца, присуждая определенную сумму, примерно в 30-40% дел по сравнению с 86% общего количества всех остальных дел*(34).

2. Вопрос о "достаточно подготовленном враче"

Суды неоднократно обсуждали этот важный вопрос, который напрямую связан с врачебной ошибкой, - вопрос о стандарте медицинского ухода и предполагаемых профессиональных навыках, которые ожидаются от врача. Вновь обратимся к зарубежной судебной практике.

Еще в 1838 г. в Англии было вынесено интересное решение. Судья Тиндалл, который рассматривал дело о врачебной ошибке, заявил: "Каждое лицо, приобретающее профессию, берет на себя бремя осуществления данной профессии с определенной степенью умения и прилежности. Но при этом такое бремя не подразумевает того, что данное лицо, например адвокат, берет на себя обязательство выиграть дело своего клиента. Так и профессионализм хирурга не подразумевает того, что при любых обстоятельствах он выполнит лечение на самом высоком профессиональном уровне, абсолютно исключая негативные последствия..."*(35) Эта цитата весьма важна для правоприменительной практики, а само решение за почти 200 лет не потеряло своего практического значения. Данный прецедент был применен почти через сто лет в другом прецедентном деле - R v. Bateman, в котором суд пояснил: "Если лицо представляет себя обладающим специальными знаниями и навыками перед своим пациентом, то данное лицо обязуется перед этим пациентом проявить должный профессионализм при осуществлении лечения... но присяжные не должны понимать это как обязанность проявить самый высокий профессиональный уровень, равно как указание на отсутствие ответственности за низкий профессионализм..."*(36) Таким образом, врач не является специалистом, гарантирующим абсолютное выздоровление, и не является профессионалом высочайшего мастерства. Но тогда встает вопрос: каким же требованиям и какому уровню должен он отвечать? И снова мы можем найти ответ на этот вопрос в судебной практике английских судов - ответ, ставший классическим, дал судья Макнейр в деле Болам против Администрации Больницы Фрим*(37): "...профессиональные навыки врача могут быть определены с помощью специального теста ...человек не обязан обладать высочайшим уровнем мастерства с риском того, что его сочтут небрежным... Действующее право гласит, что вполне достаточно, если он применяет уровень мастерства, обычный для рядового специалиста, практикующего в данной области..." То есть речь идет об обычном враче-практике, который следует установленному стандарту своей профессии или по меньшей мере практикует на должном уровне, обладает достаточными медицинскими познаниями, в большой степени осведомлен о новых достижениях в области медицины, как должен быть осведомлен среднестатистический компетентный врач. Обстоятельства, в которых врач лечит своего пациента, также будут приняты во внимание. Не раз указывалось в конкретных делах, что суд должен иметь в виду: от врача, работающего в чрезвычайной ситуации, не имеющего всех необходимых средств, нельзя требовать таких же результатов, как от врача, работающего в идеальных условиях*(38)