Глава 13. Изменения кожи при саркоидозе

Сотрудники НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова за последние 10 лет проанализировали результаты 877 диагностических бронхоскопий у больных саркоидозом и установили изменения трахеи и бронхов у 67,9%. Собственное поражение бронхов в виде подслизистых «бугорков», бляшек, имитирующих картину «булыжной мостовой», и локальные инфильтраты слизистой встречаются у 16,5% больных. У 27,1% больных определяются неспецифические эндобронхиты. Анализ проведенных исследований позволил выявить увеличение сопутствующей трахеобронхиальной патологии у больных саркоидозом за последние 2 года с 55% до 85,8%. Авторы отметили, что ухудшение состояния слизистой трахеи и бронхов отрицательно влияет на течение саркоидоза. Увеличение активного саркоидоза бронхов снижает эффективность лечения легочного процесса и требует проведения дополнительной местной терапии (Купавцева Е.А. и др., 2003). По мнению зарубежных исследователей фибробронхоскопия имеет очень высокую диагностическую значимость на всех стадиях предполагаемого саркоидоза. Трансбронхиальная биопсия лёгких и эндобронхиальная биопсия должны быть в рутинном использовании, а трансбронхиальная игольная аспирация должна быть предусмотрена в случаях выраженной аденопатии. БАЛ должен использоваться рутинно для исключения альтернативных диагнозов. Лечебная бронхоскопия при саркоидозе требуется редко, но при необходимости авторы рекомендовали прибегать к баллонной дилатации (Chapman J.T. et al., 2003).

Жидкость БАЛ. Важная диагностическая информация при многих заболеваниях легких может быть получена при исследовании материала, полученного с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Последний сегодня является практически обязательным исследованием при диагностике и лечении саркоидоза. Повторно проводимый в процессе лечения БАЛ позволяет контролировать эффективность терапии и определять прогноз (Овчинников А.А., 2000). Информативность БАЛ при саркоидозе органов дыхания составляла 91,9%, имелся лимфоцитарный альвеолит, как результат иммунологического воспаления. Индекс соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры увеличивается в 2,5-10 раз (в среднем в 3,22 раза). При спонтанной регрессии цитограмма восстанавливалась до нормы в течение 1,5-2 лет, а при эффективной гормональной терапии - 6-12 месяцев. Авторы рекомендовали для контроля за проводимой терапией использовать БАЛ (Филиппов В.П. и др., 1995). Характерный для саркоидоза органов дыхания повышенный уровень лимфоцитов в жидкости БАЛ позволял при учете клинико-рентгенологических данных уточнить диагноз, определить активность процесса и решить вопрос о гормональной терапии (Филиппов В.П. и др., 1998). Длительный высокий лимфоцитоз и нарастающий нейтрофилез жидкости БАЛ считали признаком неблагоприятного течения саркоидоза (Филиппов В., 2001).

Сотрудники медицинского колледжа Джорджии (Августа, Джорджия, США) при проведении БАЛ у больного саркоидозом обнаружили в жидкости интактные гранулёмы. У больного были признаки тяжёлого альвеолита и, вероятно, эндобронхиального саркоидоза. По мнению авторов публикации наличие гранулём в жидкости БАЛ отражает либо большое количество гранулём в альвеолах, либо наличие гранулематозного воспаления в проксимальных дыхательных путях. Они полагают, что это первое сообщение о наличии гранулём в жидкости БАЛ, но подчёркивают, что этот факт нельзя считать диагностическим признаком саркоидоза, ввиду большой редкости (Hendricks M.V. et al., 1999).

По мнению учёных из Германии бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) становится стандартной диагностической процедурой для большинства больных с интерстициальными заболеваниями. Данные БАЛ, подтверждающие ИФА, соответствовали преобладанию цитокинов Th2 (хелперов) профиля, тогда как для саркоидоза и гиперчувствительного пневмонита был характерен цитокиновый Th1 профиль. Клиническая значимость параметров жидкости БАЛ в оценке активности и прогноза заболевания пока обсуждается и потому не могут быть рекомендованы в качестве рутинной процедуры (Costabel U., Guzman J., 2001). По данным фтизиопульмонологов из Краснодара в жидкости БАЛ при саркоидозе отмечены снижение количества альвеолярных макрофагов, увеличение лимфоцитов, снижение Т–лимфоцитов и секреторного иммуноглобулина А, снижение нейтрофилов. В крови отмечено снижение соотношения Т–хелперов/Т–супрессоров, IgA, IgM, IgG (Шаповалова Т.В., 2001).

Медиастиноскопия. Медиастиноскопия была предложена Карленсом (E.Carlens) в 1959 году. Она позволяет исследовать ткани средостения, прежде всего лимфатические узлы, с диагностической и прогностической целью. При саркоидозе специфичность этого метода составляет 95 – 99%. Внедрение РКТ не смогло полностью вытеснить медиастиноскопию. Сочетание этих методов повышало надёжность в диагностике образований средостения (Sarrazin R., Dyon J.F., 1992). В Канаде при проведении 183 амбулаторных медиастиноскопий в 32 случаях был выявлен саркоидоз. По мнению этих исследователей медиастиноскопия и передняя медиастинотомия являются безопасными амбулаторными процедурами и в значительном числе случаев позволяют избежать нерациональной госпитализации (Vallieres E. et al., 1991). Сотрудники Челябинского ПТД при диагностических медиастиноскопиях в 67,4% случаев выявляли саркоидоз (Пилькевич Д.Н. и др., 1999). В Японии придаётся большое значение медиастиноскопии в диагностике заболеваний органов дыхания. В госпитале Киото–Катсура с 1971 по 1998 гг. было проведено 1664 медиастиноскопии по поводу объёмных образований верхнего средостения и лимфаденопатий, при этом удавалось получить 2–3 образца тканей. Ни в одном случае не было тяжёлых последствий или смертельных исходов (Kuwabara M., Matsubara Y., 2000).

Трансэзофагальная пункция. По мнению сотрудников университетского госпиталя Эппендорфа (Гамбург, Германия) трансэзофагальная биопсия тонкой иглой под эндосонографическим контролем была безопасна и информативна при диагностике рака лёгкого, саркоидоза и других доброкачественных процессов при неинформативном бронхоскопическом обследовании. Результаты проведения этой процедуры у 35 больных показали, что чувствительность, специфичность, точность, прогнозируемые положительные и отрицательные результаты составляли, соответственно, 96%, 100%, 97%, 100% и 90%. Осложнений отмечено не было. Метод позволял получать биоптаты лимфатических узлов размером менее 1 см (Fritscher-Ravens A. et al., 2000).

Аспирационная биопсия тонкой иглой. Учёные из Бостона (США) проанализировали эффективность и рентабельность аспирационной биопсии тонкой иглой у больных предполагаемым саркоидозом и без такого предположения. Было обследовано 28 больных (17 женщин и 11 мужчин). Местом биопсии были лимфатические узлы (17 случаев), лёгкие (5), слюнные железы (8), печень (2). Саркоидоз был диагностирован или было высказано предположение о нём до биопсии в 14 случаях. Во всех аспиратах было обнаружено гранулёматозное воспаление. В 17 случаях одновременно проведённая хирургическая биопсия подтвердила результаты аспирационной биопсии тонкой иглой (Tambouret R. et al., 2000). Сотрудники медицинского университета Северной Каролины (Чарлестон, США) на основании ретроспективного исследования результатов аспирационной биопсии тонкой иглой лимфатических узлов средостения под контролем ультразвукового изображения (эндосонография) рекомендовали эту методику как специфичную в диагностике саркоидоза (Mishra G. et al., 1999).

В торакальной клинике Гейдельберга (Германия) оценили диагностическую точность теледиганостических процедур при трансбронхиальной аспирации тонкой иглой. Используя двойной слепой метод, было проанализировано 54 слайда случайно выбранных случаев. Цифровые случаи были получены с помощью цифровой камеры Leica DC100 и микроскопа Leica Laborlux S и изучены опытными патологами, не знавшими заранее ни диагноза, ни клинических признаков. «Цифровой» диагноз во всех 54 случаях совпал с окончательным, среди них были 3 случая туберкулёза и 3 — саркоидоза (Kayser K. et al., 2000). По данным хирургов из Техаса (США) средостенная трансторакальная аспирация тонкой иглой с или без биопсии была информативна в 77,5% заболеваний с лимфаденопатией средостения (узлы не менее 15 мм), включая саркоидоз, что позволяет рекомендовать её до проведения медиастиноскопии (Zwischenberger J.B. et al., 2002).

Торакоскопия. В Северной Каролине (США) была проведена оценка эффективности и ограничений видеоторакоскопии на основании анализа результатов 102 операций. Американские учёные считали, что диагностическая торакоскопия – высокоинформативная манипуляция с низкой степенью риска. Они отметили, что эту операцию должны проводить опытные торакальные хирурги, способные перейти к другой операции при необходимости (Hsu C.P. et al., 1995). Сотрудники Челябинского областного ПТД отмечали, что в настоящее время оптимальным диагностическим методом стала видеоторакоскопия, эффективность которой достигает 100% (Пилькевич Д.Н. и др., 1999). Сотрудники Российского НИИ онкологии провели оценку диагностической значимости видеоторакоскопии у 66 больных с подозрением на опухоли. Видеоторакоскопия и биопсия привели к изменению диагноза в 40 случаях (61%), в 21 случае был диагностирован саркоидоз (Бращук А.С. и др., 1999).

Исследователи из Сингапура применяли торакоскопию под контролем видеокамеры при спонтанных пневмотораксах, злокачественных плевральных выпотах, травмах, эмпиеме, карциноме пищевода и заболеваниях лёгких (Yap K.P., Tan N.C., 1999). Торакоскопия позволила пульмонологам и торакальным хирургам пересмотреть свой подход к больным с патологией лёгких и плевры. Это «окно в плевральную полость» при видеоторакоскопии может заменить многие устаревшие подходы к диагностике и лечению (Colt H.G., 1999).

По мнению учёных из Милана (Италия) при подозрении на саркоидоз I или II стадии следует начинать с медиастиноскопии. Если локализация не позволяет, то предпочтение следует отдать скорее видео–торакоскопическому вмешательству, чем открытой биопсии. Торакоскопическое вмешательство требует менее сложного анестезиологического пособия, сопровождается меньшей кровопотерей, продолжительность операции меньше, часто и само вмешательство проще. Для молодых женщин торакоскопия имеет преимущество в минимальных косметических дефектах. В ряде случаев торакоскопическая операция лучше, чем медиастиноскопия (Rizzato G., 1999).

В Пенсильвании (США) наблюдали 25 летнюю женщину на 25-й неделе беременности, у которой возникли нарушения зрения и болезненный паралич лицевого нерва. При офтальмологическом исследовании обнаружили увеит, а на рентгенограмме — асимметричную лимфаденопатию корней лёгких. На 28-й неделе больной провели торакоскопическую биопсию лимфатических узлов, которая подтвердила наличие саркоидоза. Симптомы были стабилизированы применением кортикостероидов, и женщина родила здорового ребёнка. Авторы полагают, что диагноз саркоидоза ставится методом исключения и требует гистологического подтверждения, особенно при внелёгочных поражениях. Биопсию можно проводить беременным женщинами, если нет других противопоказаний (Cardonick E.H. et al., 2000).

Онкологи из Казани (Россия) предлагают сделать видеоторакоскопию «золотым стандартом» для получения биопсийного материала при всех заболеваниях, сопровождающихся увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Такое заявление позволил сделать многолетний опыт сотрудников Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ по диагностике саркоидоза, лимфом и других патологических процессов средостения посредством транстрахеобронхиальной аспирационной биопсии, парастернальной медиастинотомии, диагностической торакотомии, а с 1993 года –– видеоторакоскопии (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 2002).

Открытая биопсия применялась при саркоидозе, наравне с другими заболеваниями, требующими гистологического подтверждения.

Исследователи из Канады предлагали проводить открытую биопсию лёгких амбулаторно. Они проанализировали 32 случая у больных с диссеминированными процессами в лёгких, не требовавшими оксигенотерапии в 1997-1999 гг. Все процедуры были проведены опытным хирургом с использованием однопросветной эндотрахеальной анестезии. Проводилась передне-боковая торакотомия без пересечения ребра, клиновидная резекция без установки дренажной трубки. В тот же день больного отпускали домой. Средний возраст больных был 58 лет (от 21 до 74). До операции ОФВ1 был 74,3(7,0% от должного. Во всех случаях был поставлен патогистологический диагноз: в 26 случаях — обычная интерстициальная пневмония, в 2 — саркоидоз, в 1 — десквамативная интерстициальная пневмония и в 1 – пневмокониоз, вызванный смешанной пылью. Ни в одном случае не понадобилось последующего дренирования плевральной полости или госпитализации, осложнений не было. Авторы полагают, что при тщательном отборе больных с диффузными интерстициальными заболеваниями лёгких, открытая биопсия лёгких может быть проведена в амбулаторных условиях (Blewett C.J. et al., 2001).

Биопсия селезёнки. Аспирация из селезёнки тонкой иглой является простой процедурой, выполнимой у койки пациента. Она позволяет быстро обнаружить типичные для гранулём клетки. Это не единственный метод, но он может быть также использован для доказательства мультисистемного поражения при саркоидозе (Selroos O., 1976). Сообщения о пункционной биопсии селезёнки при её локальных поражениях немногочисленны. Специалисты из Йокогамы (Япония) сообщили о своём опыте использования пункционной биопсии селезёнки при сонографической визуализации у 4 пациентов. На основании биопсии были диагностированы саркоидоз, злокачественная лимфома, инфаркт и рубец селезёнки. В 3 случаях удалось избежать хирургического лечения, поскольку был исключен злокачественный процесс. Авторы сделали вывод о том, что пункционная биопсия является полезным и безопасным диагностическим методом при фокальных поражениях селезёнки (Morita K. et al., 2000).

Биопсия печени. Биопсия печени относится к информативным методам верификации саркоидоза, а гранулёматозный процесс печени протекает чаще всего бессимптомно. Индийские исследователи из клиники саркоидоза в Калькутте брали у больных саркоидозом биоптаты из предполагаемых поражённых тканей, из места проведения теста Квейма, из правых лестничных узлов, пальпируемых лимфатических узлов и при открытой биопсии лёгких. Среди 494 наблюдений в 170 был подтверждён саркоидоз. Из биоптата в месте проведения пробы Квейма (даже при отрицательном результате) у больных активным саркоидозом через 72 часа в 64,5% случаев были выявлены гранулёмы. По мнению авторов работы биопсия печени подтверждала данные биопсии другой локализации (Gupta S.K., Dutta S.K., 1996).

Результаты собственных исследований. В Республике Татарстан частота и методы верификации саркоидоза зависели от диагностического «маршрута» пациента, то есть последовательности попадания к тому или иному специалисту. Так, среди 328 больных, которые изначально посещали только противотуберкулёзные учреждения и врачей общей сети, гистологическое подтверждение диагноза было проведено только в 14,5% случаев. Частота первичных диагностических ошибок достигала 42,6%, при этом наиболее часто больных направляли на консультации и диагностические комиссии с диагнозом «неясный процесс в легких», туберкулез легких и узловатая эритема (15,1%, 11,2% и 7,9%, соответственно). Среди всех больных, наблюдавшихся в Республике с 1999 года по 2002 годы, верификацию прошли только 24,5% больных.

Среди 335 больных саркоидозом, наблюдавшихся или проконсультированных на кафедре сотрудниками КГМУ, гистологическое подтверждение диагноза имело место в 46,3% случаев. Среди них в 25,8% случаев это была трансбронхиальная биопсия, которую проводил А.В.Бондарев — специалист Республиканской клинической больницы, в 58,7% — видеоторакоскопическая биопсия, проведённая в Клиническом онкологическом диспансере Республики Татарстана такими известными хирургами, как В.П.Потанин, Е.И.Сигал, Е.Г.Дмитриев и другими, в 5,2% — открытая биопсия, проводившаяся как онкологами, так и торакальными хирургами Республиканского клинического противотуберкулёзного диспансера (В.А.Цикунов, Р.М.Тухватуллин), в 3,9% — была выполнена биопсия кожи, в 5,2% — биопсия периферического лимфатического узла, в 1 случае — биопсия желудка и в 1 случае предметом исследования была удалённая селезёнка. В 84,9% случаев гистологического исследования патологи описывали неказеифизирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы, в 2,7% — некротизирующий гранулёматоз.

К вопросу о биопсии мы ещё не раз вернёмся, обсуждая саркоидоз того или иного органа.

Глава 13. Изменения кожи при саркоидозе

в которой мы обсудим вопросы как саркодоза кожи, так и неспецифические кожные реакции у больных саркоидозом…

Саркоидоз пришёл в медицину из дерматологии. Именно саркоидоз кожи привлёк внимание врачей XIX века, и только через несколько десятилетий обнаружили его внутригрудные проявления. Внешние проявления саркоидоза кожи многообразны, кожный саркоидоз называют «великим имитатором» в дерматологии. Сами по себе кожные проявления саркоидоза не опасны для жизни пациента, но вызывают серьёзные косметические дефекты. Они имеют большое значение в диагностике и в наше время высоких технологий. Клиническая значимость саркоидоза кожи состоит в простоте получения образцов поражённой ткани для гистологической диагностики саркоидоза и в ассоциации отдельных типов поражений кожи с поражением других органов. Наличие кожных признаков приводило к уменьшению времени, которое проходит между первыми проявлениями саркоидоза и установкой окончательного диагноза. Запаздывание в диагностике изолированного саркоидоза органов дыхания связывают с тем, что лёгочные симптомы и поражения паренхимы лёгких неспецифичны и часто рассматриваются, как проявления других лёгочных болезней (Judson M.A. et al., 2003). По данным отечественных авторов кожные изменения при саркоидозе встречаются в 25-50% случаев (Илькович М.М. и др., 1996; Замяткина Е.Л. и др., 1997; Самсонов В.А. и др., 1998). По данным большинства «саркоидологов» кожа вовлекается в процесс у каждого четвертого больного саркоидозом, а наиболее частыми проявлениями являются узловатая эритема, бляшки, макулопапулярная сыпь и подкожные узелки (Шмелёв Е.И., 2004).

При оценке изменений кожи при саркоидозе необходимо чётко различать собственно саркоидоз кожи и узловатую эритему, сопровождающую острые и подострые формы саркоидоза. Саркоидоз кожи позволяет при исследовании биоптата обнаружить характерные гранулёмы, тогда как узловатая эритема является вариантом полиэтиологичного глубокого васкулита кожи, биопсия её элементов не позволяет подтвердить гранулёматоз. В России саркоидоз кожи и саркоидные реакции кожи наиболее полно были описаны в монографии А.В.Самцова и соавт. (2001).

Узловатая эритема. Считается, что первое описание узловатой эритемы в медицинской литературе сделал Willan в 1798 году. Однако Леопольд Моцарт, отец Вольфганга, сделал это несколько раньше. В письме своей супруге, датированном 30-м октября 1762 года, Леопольд описал так состояние своего больного сына: «Когда он отходил ко сну, то пожаловался на множественные изменения на задней поверхности тела и на бёдрах. Когда он лёг в кровать, я осмотрел те места, в которых он чувствовал боль, и обнаружил несколько пятен, величиной с крейцер (мелкая австрийская монета), очень красные и немного приподнятые, болезненные при прикосновении. Они были на его коленях, локтях и немного на задней поверхности, всех их было немного». Описание Леопольдом эволюции этих изменений убедительно свидетельствовало о том, что именно он первый описал этот клинический синдром (Howe R.B., 2001).

Узловатая эритема (Erythema nodosum) — глубокий васкулит кожи, наиболее частый клинико-патологический вариант панникулита. Он развивается как токсико-аллергическая сосудистая реакция при ряде инфекций (стрептококковой, туберкулезной и др.), ревматологических заболеваниях, воспалительной болезни толстого кишечника, а также при саркоидозе, после приема некоторых лекарственных препаратов, при аутоиммунных расстройствах, беременности и злокачественных процессах. Лечение узловатой эритемы должно быть направлено на основное заболевание, если оно идентифицировано. Обычно узлы erythema nodosum регрессируют спонтанно в течение нескольких недель, и нередко просто покой и постельный режим бывают достаточным лечением. Аспирин, НСПВС, такие, как оксифенбутазон, индометацин или напроксен, йодид калия помогают, обеспечивая обезболивание и разрешение синдрома. Системные кортикостероиды редко бывают показаны при узловатой эритеме, прежде, чем их назначить, надо исключить наличие основного инфекционного заболевания (Requena L., Requena C., 2002). Важно ещё раз напомнить, что при erythema nodosum биопсия воспалённой ткани выявляет неспецифический панникулит и не позволяет диагностировать гранулёматоз или собственно саркоидоз (Mana J. et al., 2001).