Парентеральное введение лекарств

Длительность ингаляции аэрозолей антибиотиков от 5 до 30 минут. Если больной при длительной ингаляции чувствует утомление, то можно через каждые 10 минут делать пятиминутные перерывы для отдыха. После процедуры больной должен отдохнуть 5—10 минут. Курение не разрешается до и после процедуры. Особое внимание следует уделять чистоте аппаратуры для распыления и помещения, где проводится ингаляция, так как во время этой процедуры больные выдыхают большое количество различных микроорганизмов, поэтому необходимо проветривание и дезинфекция помещения и тщательное обеззараживание всех элементов ингаляционной аппаратуры (масок, олив, наконечников). Их тщательно моют с мылом и кипятят.

Парентеральное введение лекарств

Все подкожные и внутримышечные инъекции (впрыскивания) делает медицинская сестра. Внутривенные вливания обязан производить врач, но многие сестры прекрасно владеют техникой внутривенных вливаний. Эти манипуляции медицинская сестра должна производить только под руководством и при участии врача.

Рис. 11. Шприцы.

Для инъекций пользуются разного рода шприцами. В основном применяют модели «Рекорд», «Люэр» и комбинированные (рис. 11). Шприц «Рекорд» состоит из стеклянных (цилиндр) и металлических (поршень, ободок, воронка с конусом) частей. В работе он удобен, но при кипячении часто лопается, так как объем стекла и металла при температурных воздействиях меняется неодинаково. Шприц «Люэр» состоит сплошь из стекла. Он легкий, хорошо моется и стерилизуется, но очень не прочен, особенно часто ломается выступающая часть — конус для насадки игл. Кроме того, быстро теряется герметичность шприца вследствие разработки поршня.

Принцип работы шприца, какой бы он системы ни был, основан на действии насоса. Шприц состоит в основном из цилиндра и поршня. Поршень должен плотно прилегать к стенке цилиндра, и тогда при оттягивании его в цилиндре создается отрицательное давление. Если этого не происходит, то шприц не годен ни для нагнетания, ни для отсасывания. Иглы для инъекций бывают различной длины и толщины. Так, для подкожного введения лекарств лучше пользоваться иглой длиной 3—6 см с просветом до 1 мм, а для внутримышечных инъекций длина иглы должна быть не менее 6 см. Кроме того, иглы отличаются и по форме среза колющего конца. Для прокола вены игла должна быть заточена под углом около 45°, режущие края острия короче, чем у игл, предназначенных для подкожных инъекций, где угол среза острее.

На посту у сестры должны быть шприцы разной емкости, канюли и иглы к ним разного калибра и длины. Для кипячения шприцев и игл служат стерилизаторы различной формы и величины. Внутрь стерилизатора вставлена решетка с ручками, за которые ее можно извлечь вместе с расположенными на ней инструментами. Для предупреждения загрязнения игл и закрытия тем самым их просвета в полость иглы вставляют тонкую нержавеющую проволоку — мандрен. Перед кипячением шприцы и иглы должны быть хорошо вымыты, чтобы на них не осталось следов крови, плазмы и лекарственных веществ, так как белки при кипячении свертываются, могут образовать препятствие для свободного скольжения- поршня и быть причиной негодности шприца. Иглы перед кипячением лучше завернуть в марлевую салфетку и поместить в отдельную металлическую коробочку (без крышки или с дырочками в ней), которая опускается в стерилизатор. Это оберегает иглы от излишнего трения об инструменты и стенки стерилизатора, и они меньше тупятся. Шприцы кипятят обязательно в разобранном виде. Желательно каждую часть шприца завернуть в отдельную марлевую салфетку. Удобно при кипячении большого количества^ шприцев пользоваться стегаными прокладками, приготовленными из нескольких слоев марли и ваты. Такой «матрац» располагают на решетке стерилизатора; на него укладывают в ряд в разобранном виде шприцы, которые сверху накрывают таким же стеганым «одеяльцем». Это предохраняёт их от излишнего оседания накипи. Кроме шприцев и игл, в стерилизатор помещают два пинцета (для сборки шприцев после кипячения) и крючки для сетки Чтобы не разрознить щпиндры с соответствующим поршнем, в нашем отделении применяется способ укладки шприцев, указанный на рис. 12. В цилиндр шприца вкладывают шток соответствующего поршня.

Рис. 12. Укладка шприцев (модификация).

Кипятить шприцы и иглы лучше всего в дистиллированной воде, но при отсутствии ее можно пользоваться дважды прокипяченной водой. Предварительное кипячение уменьшает содержание солей в воде, тем самым уменьшая оседание накипи на шприцах и иглах. Вода, налитая в стерилизатор, должна полностью покрывать инструменты. Не следует пользоваться слишком горячей водой, так как это может вести к повреждению шприцев. Кипячение шприцев и игл должно продолжаться не меньше 45 минут. Если во время кипячения в стерилизатор был добавлен какой-либо инструмент, время стерилизации исчисляется с момента погружения последнего предмета. После кипячения инструментам дают остыть, а затем приступают к сборке шприцев. На рабочем столике палатной сестры должна находиться банка с дезинфицирующим раствором, в которую опущен корнцанг. Сильным дезинфицирующим свойством обладает так называемый тройной раствор. Он не портит инструментов и не дорог. Состав его:

Formalin! 40% 16,0 Ac. carbolic! 3,0 Natrii hydrocarbonatis 22,0 Aq. destill. 1000,0

Раствор меняется ежедневно. Кроме того, на столике сестры должен быть бикс со стерильным материалом (для этой цели лучше пользоваться небольшими биксами, заполняя их ватными шариками и стерилизуя их ежедневно); флаконы со спиртом и йодом, а также эмалированный тазик для использованного материала и ампул, сливания жидкости из флаконов и т. п. Стерилизованные шприцы могут храниться в спирте. Перед применением шприца его нужно промыть физиологическим раствором или дистиллированной водой. Перед инъекцией сестра тщательно моет руки теплой водой с мылом, еще лучше 0,5% раствором нашатырного спирта с последующим осушиванием стерильными салфетками, обработкой спиртом и смазыванием кончиков пальцев настойкой йода.

Шприцы следует собирать в стерилизаторе или на его крышке только пинцетами. Подбирая нужные иглы, сестра обращает внимание на срез иглы: не загнут ли конец. Собранный и готовый для инъекции шприц помещают на крышку стерилизатора или в подготовленный стерильный лоток. Чаще раствор, который собирается ввести сестра под кожу или внутримышечно, набирают из ампул, реже—из флаконов. В том и в другом случае сестра внимательно осматривает ампулу (или флакон) на свет, убеждается в целости ее стенок, в отсутствии в растворе примесей, хлопьев, осадка или изменении присущего лекарству цвета, т. е. делает вывод о качественном состоянии содержимого ампулы или флакона. Затем она обязательно проверяет по надписи, тот ли раствор собирается вводить, который назначен врачом. Чтобы не ошибиться в правильности выбранного лекарства, надо вслух громко прочесть надпись на ампуле или флаконе. После этого ватным шариком, смоченным спиртом, сестра протирает шейку ампулы, подпиливает и отламывает узкий конец и, погрузив иглу шприца, отсасывает содержимое, слегка оттягивая поршень шприца на себя. При наборе раствора в шприц проникает и воздух, особенно если раствор забирается из ампул. Чтобы от него освободиться, шприц ставят в вертикальное положение иглой вверх и продвижением поршня вытесняют воздух и пенистую часть жидкости. Этим действием одновременно проверяют и проходимость иглы. С целью сохранения надежной стерильности инъекции надо ввести в практику смену иглы. При взятии раствора из ампул или флаконов игла может коснуться стенок, к ней пристают отломанные осколки ампулы. Поэтому после забора раствора иглу снимают и заменяют другой, которой и делают инъекцию.

Целесообразно для забора лекарств пользоваться длинной иглой с более широким просветом, так как через нее быстрее проходит раствор и меньше засасывается воздух, смешение с которым для ряда медицинских средств является нежелательным.

В настоящее время для инъекций выпускаются медицинские препараты в сухом виде в оригинальных флаконах с резиновой пробкой, зафальцованной металлическим колпачком (пенициллин, стрептомицин, колимицин, ми-церин, ТиоТЭФ и др.), или ампулах. Раствор из них готовится непосредственно перед употреблением. Приготовление растворов требует некоторых навыков. Вначале удаляют центральную часть металлического колпачка, обнажая часть резиновой пробки. Пробку протирают ватным шариком со спиртом. На шприц надевают достаточно длинную иглу с широким просветом, через нее набирают нужное количество растворителя (физиологический раствор, 0,5% раствор новокаина, дистиллированная вода и др. по указанию врача), выпускают воздух при повороте шприца вверх иглой и продвижением поршня вперед, а затем шприц берут в правую руку так, чтобы указательный палец находился на месте соединения иглы с канюлей шприца. Иглой прокалывают резиновую пробку флакона, после чего при несильном нажатии на поршень медленно вводят содержимое шприца. Теперь необходимо выждать некоторое время, пока растворится содержимое флакона, после чего, перевернув флакон вверх дном, набирают нужное количество раствора и, сменив иглу, производят впрыскивание лекарственного средства по общим правилам. Если препарат требует более или менее длительного времени для растворения, после введения растворителя во флакон можно отнять шприц от иглы и дать возможность раствориться веществу. Для ускорения процесса растворения можно слегка покачивать флакон без встряхивания. После того как произойдет растворение, снова присоединяют шприц к игле и извлекают содержимое флакона.

При пользовании шприцем с плохо подогнанным поршнем или иглой растворитель может проходить или между стенкой шприца и поршнем, или в муфту иглы, а иногда вообще шприц может отъединиться от иглы, и растворитель выльется на пол. В свою очередь при насасывании раствора из флакона шприцем с плохо подобранными деталями может засасываться воздух с образованием в шприце пены. Это нежелательно, так как, освобождая шприц от пены, приходится терять часть лекарства. Можно разводить препарат во флаконе с помощью двух игл. Одна игла вводится с целью выравнивания давления во флаконе, через другую вводится растворитель. В этом случае растворитель поступает во флакон легко, так как избыток воздуха вытесняется через добавочную иглу. Насасывание полученного раствора проходит свободно, в шприце не образуется вспенивания лекарственного вещества.

Подготовленный к инъекции шприц сестра кладет на стерильный лоток, покрывает стерильной салфеткой и направляется в палату. Иногда приходится наблюдать как палатная сестра, наполнив шприц, идет с ним через все отделение, прикрыв иглу ватой, смоченной спиртом. Такое грубое нарушение асептики может повести к осложнениям после инъекции. Сестра ни на минуту не должна забывать об асептике!

Перед инъекцией обязательно нужно учесть состояние больного. Больных, которые очень боятся уколов, необхо-ходимо по возможности успокоить, разъяснив безопасность инъекций. Больным с повышенной чувствительностью лучше производить эти процедуры в лежачем положении на каталке или постели, так как у них может наступить кратковременная дурнота, потеря сознания. После инъекции шприц и иглу следует сразу же промыть.

Если этого не сделать, то шприц может прийти в негодность. Жидкость, которая остается в нем после инъекции, может склеить цилиндр с поршнем, и извлечь последний

Рис. 13. Области, где можно делать подкожные инъекции (заштрихованные).

не всегда удается. Вода, оставшаяся на стенках шприца после промывания, удаляется протиранием спиртом и эфиром. Иглу лучше продуть баллончиком или шприцем, после чего ввести в ее просвет мандрен.

Подножное введение лекарственных веществ

Подкожно вводят те вещества, которые не раздражают жировую клетчатку. Подкожно введенные лекарственные вещества оказывают действие быстрее, чем при введении через желудочно-кишечный тракт, так как благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в подкожной жировой клетчатке они быстро всасываются.

Инъекции производят там, где кожа и подкожная клетчатка легко захватываются в складку, где наименьшая возможность поранить сосуды, нервы, проникнуть под надкостницу. Чаще всего для этой цели используют наружную поверхность плеча, бедра (рис. 13), реже — подлопаточную область и переднюю брюшную стенку. При повторных инъекциях сестра должна обращать внимание на наличие плохо рассасывающихся инфильтратов и в эти участки инъекции не производить. Если на коже имеется гнойный очаг, то вблизи него впрыскиваний не надо делать.

Техника подкожных инъекций сводится к следующему. Кожу в области предполагаемой инъекции обрабатывают спиртом, а еще лучше спиртом с добавлением небольшого количества йода. Двумя пальцами левой руки захватывают кожу и подкожную клетчатку в складку и подтягивают ее кверху. Держа шприц в правой руке, быстрым движением вкалывают иглу в основание складки и сразу же проводят в подкожную клетчатку (рис.

14). По окончании инъекции таким же быстрым, уверенным движением извлекают иглу, а место прокола на коже смазывают настойкой йода и прижимают кусочком стерильной ваты; при этом можно слегка помассировать для лучшего распределения введенного лекарства и быст-

Рис. 14. Техника подкожных инъекций.

рого всасывания. Медленное введение, продвижение и удаление иглы вызывают сильную боль. Игла для подкожных введений должна иметь достаточно острый срез конца. Для инъекций масляных растворов иглу берут толще, чем для водных. В подкожной клетчатке масляные растворы рассасываются медленно, для ускорения всасывания эти растворы перед инъекцией подогревают, а после на место введения можно положить грелку или компресс.

В период подготовки к операции и в послеоперационном периоде при обезвоживании, невозможности введения жидкости через рот с целью уменьшения интоксикации прибегают к введению под кожу значительного количества жидкости. Подкожное введение больших количеств жидкости называется инфузией. Жидкости, применяемые для инфузии (инфузаты), должны быстро всасываться, не вызывать реакции со стороны подкожной жировой клетчатки. Для подкожных вливаний широко пользуются 0,85% раствором поваренной соли, 5% раствором глюкозы, раствором Рингера (хлористый натрий—9 г, хлористый кальций —0,24 г, хлористый калий — 0,42 г, двууглекислая сода—0,3 г, дистиллированная вода — 1000 мл) и раствором Рингера—Локка (хлористый натрий —9 г, двууглекислый натрий, хлористый калий, хлористый кальций — по 0,2 г, глюкоза—1 г, дистиллированная вода — 1000 мл).

Широкой известностью для подкожного вливания жидкостей еще недавно пользовался аппарат Боброва (рис. 15, а).хОн состоит из стеклянной банки с делениями емкостью от 0,5 до 2 л, резиновой пробки, через которую введены две изогнутые под углом стеклянные трубки: длинная трубка через резиновую соединена с иглой, а короткая стеклянная — с резиновым баллоном для нагнетания воздуха. Банку заполняют жидкостью. Нагнетаемый воздух поступает в стеклянную банку, вытесняет жидкость, которая поднимается по длинной трубке и дальше через иглу поступает в подкожную клетчатку. В системе создается повышенное давление, поэтому пробку укрепляют особым устройством, состоящим из двух металлических пластинок и винта. Аппарат, за исключением резинового баллона, стерилизуют в разобранном виде кипячением или автоклавируют. Мы давно уже не пользуемся этим аппаратом для подкожного введения жидкости, так как при этом жидкость поступает в клетчатку относительно быстро под давлением, травмируя ткани. Кроме того, как правило введение жидкости из аппарата Боброва довольно бо-

Рис. 15. Аппарат Боброва (а); этот аппарат приспособленный для плевральной пункции (б).

лезненно, а количество жидкости, введенной в один участок, не должно превышать 500 мл, иначе могут возникнуть осложнения, вплоть до некрозов кожи и подкожной 112 клетчатки. Сестра во время вливания должна находиться около больного: нагнетать при надобности воздух и поддерживать иглу, которая в любой момент может выйти из клетчатки, так как поступление жидкости идет под давлением.

Устройство аппарата Боброва и принцип его работы мы описываем потому, что рекомендуем пользоваться им для подкожных введений кислорода, его можно приспособить для эвакуации жидкости из плевральной полости и т. д. (рис. 15, б). Более равномерно поступает и вызывает меньшую болезненность жидкость, введенная из кружки Эсмарха. К стеклянному сосочку кружки присоединяют резиновую трубку с иглой на конце. В трубку включают 1—2 короткие контрольные стеклянные трубки и стеклянную капельницу для наблюдения за скоростью тока жидкости. Кружку подвешивают на стенку или штатив-стойку на высоту 1,5—2 м. Раствор поступает в ткани под давлением столба жидкости. Перекрыв резиновую трубку винтовым зажимом, регулируют скорость поступления жидкости в подкожную клетчатку. Медленное капельное введение меньше травмирует ткани и позволяет значительно увеличить объем вводимой в одно место жидкости (до 2—2,5 л).

При пользовании кружкой Эсмарха приходится сталкиваться с рядом недостатков. Прежде всего стекло, из которого она сделана, очень непрочно, плохо переносит автоклавирование и длительное кипячение. Кроме того, монтирование системы сопряжено с трудностями, в частности, мы часто испытывали недостаток в резиновых трубках нужного диаметра для соединения с тубусом кружки. Зачастую резиновая трубка надрывается и соскальзывает со стеклянного отростка кружки, и жидкость изливается на пол или на постель. В настоящее время мы полностью перешли на введение жидкости из ампулы для переливания крови, в которой срезается верхняя часть. Таким образом, ампула превращается в своего рода воронку, к которой присоединяется резиновая трубка с вмонтированными контрольными стеклами и капельницей.

Ампула имеет большие преимущества перед кружкой Эсмарха: она изготовлена из лучших сортов стекла, хорошо выносит любую стерилизацию, удобна в обращении, имеет более узкий тубус, на котором хорошо удерживается резиновая трубка.

Жидкость, которая вводится под кожу, должна быть стерильной, перед вливанием ее нужно подогреть до 40°. Ею заполняют систему — ампулу, трубки, капельницу и, медленно поднимая периферический конец резиновой трубки, вытесняют воздух. На резиновую трубку накладывают зажим и ампулу подвешивают на штатив. Все время подготовки игла закрыта стерильной салфеткой. Чаще всего вливания производят под кожу переднепа-ружной поверхности бедер. Целесообразно вводить жидкость из одного сосуда одновременно в обе ноги. В таких случаях в отводящую резиновую трубку монтируется «тройник», при помощи которого резиновая трубка разветвляется на две, по которым и поступает раствор в оба бедра. Допустимо введение растворов под грудные железы и в область передней брюшной стенки (естественно, что после операции на органах брюшной полости вводить растворы в подкожную клетчатку живота нецелесообразно). После подготовки системы обрабатывают кожу на месте инъекции слабым раствором настойки йода (1 — 2%). Обработав кожу, сестра вводит в подкожную клетчатку иглу, при этом нужно помнить о возможности перелома иглы. Ломаются иглы чаще всего в местах соединения с муфтой, поэтому никогда не следует вводить иглу на всю длину, а нужно около '/з длины оставить вне тканей. После введения иглу прикрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют полосками липкого пластыря. При помощи зажима регулируют поступление жидкости (40—60 капель в минуту). Для того чтобы раствор не остывал, можно подвесить около ампул грелку или трубку, подводящую жидкость к игле, уложить между двумя грелками. Даже при медленном поступлении раствора жидкость длительно сохраняет нужную температуру. Температура воды в грелках не должна превышать 40°. Можно вводимый раствор держать на водяной бане (40°) и небольшими порциями подливать в ампулу, тогда он не успевает охлаждаться до конца вливания.

После окончания вливания иглу извлекают, место вкола смазывают йодом, закрывают стерильной салфеткой, которую укрепляют полосками липкого пластыря или клеолом.