Картина вскрытия при смерти от облучения.

IV. В период выздоровления симптомы лучевой болезни постепенно сглаживаются. Раньше других начинает восстанавливаться система кроветворения. Повышается количество клеток белой и красной крови. Заболевание легкой степени может окончиться полным выздоровлением. В более тяжелых случаях полного выздоровления не наступает, остаются изменения со стороны крови, желудочно-кишечного тракта, сердечно сосудистой и других систем, заболевание переходит в хроническую форму. Иногда возникают повторные вспышки болезненных изменений различных органов и систем. Длительное время может страдать функция половых желез. Через несколько месяцев после облучения может развиться помутнение хрусталика в глазу. На коже остаются долго не заживающие язвы, рубцы. Отмечаются воспаления нервных стволов. После перенесенной лучевой болезни часто наблюдаются заболевания белокровием и злокачественными новообразованиями и появляются различные нарушения у потомства.

Хроническая лучевая болезнь может возникать вследствие длительного постоянного или повторного воздействия малых доз внешнего или внутреннего облучения или же как последствие острой лучевой болезни, в частности при задержке в организме радиоактивных веществ с большим периодом полураспада. При хронической форме болезни происходят те же патологические процессы, что и при острой, но они слабо выражены и развиваются медленно. Поэтому картина заболевания носит стертый характер, характеризуется множеством неспецифических симптомов со стороны различных органов и систем, которые могут наблюдаться и при других болезненных состояниях. Диагностика иногда затруднительна. При внутреннем облучении на клиническую картину влияние оказывают не только излучение, но и химические свойства радиоактивного вещества. В тяжелых случаях прекращение облучения не предотвращает смертельного исхода.

Картина вскрытия при смерти от облучения.

Смертельные исходы от действия мощной дозы ионизирующего излучения могут наступать в момент облучения (смерть под лучом) или в ближайшие дни. Смерть наступает при резком падении сердечной деятельности и кровяного давления, по-видимому, от поражения центральной нервной системы. При вскрытии обнаруживают незначительные изменения. Наблюдается обычная картина остронаступившей смерти: общий венозный застой, возможны проявления отека тканей, наличие мелких кровоизлияний под оболочками легких и сердца. Иногда наблюдается острое вздутие легких. Если смерть наступает в ближайшие дни после облучения, т. е. в конце первого периода, то при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены ранние, характерные для лучевого поражения изменения в головном мозгу, селезенке, лимфатических узлах, костном мозгу и в половых железах.

При тяжелой степени острой лучевой болезни смерть чаще наступает на 3 — 4 неделе заболевания, в период выраженных явлений заболевания. В этих случаях смерть может наступить от общего отравления организма и истощения кроветворного аппарата, от кровоизлияний в жизненно важные органы, от инфекционных осложнений, например заражения крови, воспаления легких.

При наружном осмотре трупа в некоторых случаях наблюдаются признаки общего истощения, отеки, облысение, сухость, дряблость и пигментация кожи, кровоизлияния в слизистых оболочках рта, носа и глаз; точечные и обширные кровоизлияния в коже, а также последствия лучевых ожогов — пузыри, язвы, участки омертвения; в полости рта — разрыхление десен, омертвение слизистой оболочки и кровоизлияния.

При внутреннем исследовании обнаруживается характерная для смерти от лучевой болезни картина: множественные кровоизлияния, нарушение питания тканей, переходящее в очаговые омертвения, изменение органов кроветворения, наличие признаков снижения сопротивляемости организма (инфекционные осложнения).

На фоне полнокровия внутренних органов и отека тканей, т. е. расстройства кровообращения, связанного с изменением стенок сосудов, иногда наблюдаются кровоизлияния в различных органах и тканях (сердце, легкие, мышцы, плевра и др.) от небольших до захватывающих значительную часть органа. Особенно часты кровоизлияния в желудочно-кишечном тракте и мочевыво-дящих путях, в просвете которых могут быть скопления излившейся крови. Небольшие кровоизлияния наблюдаются в оболочках мозга; в веществе мозга их обнаруживают только под микроскопом. Кровоизлияния могут возникать по ходу нервных стволов. Количество кровоизлияний, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. На месте кровоизлияний вследствие омертвения тканей образуются изъязвления.

Органы кроветворения находятся в состоянии так называемого опустошения — резко подавлен процесс образования клеточных элементов крови. Костный мозг становится полужидким, слизеподобным, с кровоизлияниями, в нем почти не содержится нормальной кроветворной ткани. Селезенка дряблая, на разрезе со стертым русунком строения. Лимфатические узлы могут быть увеличены, отечны, на разрезе красного цвета.

Микроскопическим исследованием выявляются изменения, связанные с нарушением питания в головном мозгу, мышце сердца, печени, почках и других органах. Расстройства питания и кровоизлияния могут вести к образованию очаговых омертвений.

Для лучевой болезни характерно снижение сопротивляемости организма и развитие инфекционных осложнений. Как правило, при вскрытии отмечаются воспалительные процессы тканей полости рта, ангины, очаги воспаления в легких и других органах. Изменения со стороны крови и снижение реактивности организма сказываются на течении местных процессов. Особенностью их при лучевой болезни является отсутствие клеточной реакции (скопления клеток) и нагноений в зоне очагов воспаления и омертвения тканей. Очаги омертвения не имеют четких границ, окружающие ткани отечны.

Характерно также состояние половых желез. Яички бывают дряблые, отечные, с кровоизлияниями. В матке, трубах и яичниках также наблюдаются кровоизлияния. Со стороны других желез внутренней секреции (щитовидная, надпочечники, придаток мозга) отмечаются отек и расстройства питания.

В случае смерти при внутреннем облучении на картину вскрытия влияют характер радиоактивного вещества, его распределение в организме, место накопления и выведения.

Смертельные исходы хронической лучевой болезни связаны главным образом с поражением кровотЕорной системы.

При исследовании трупов лиц, погибших от действия проникающей радиации (как при внутреннем, так и при внешнем облучении), для диагностических целей и принятия мер по обеспечению безопасности эксперта необходимо применять специальные методы определения радиоактивности тканей и органов трупа.

Судебномедицинская экспертиза радиоактивных поражений основывается на симптомах заболевания, данных вскрытия, результатах микроскопического, радиометрического, химического и других исследований. Большое значение имеют данные следствия об условиях и обстоятельствах поражения и специальные дозиметрические исследования на месте несчастного случая.

Глава 17. Изменение атмосферного давления

Одним из факторов внешней среды, к которым приспособлен организм человека, является атмосферное давление. Значительные изменения его вызывают нарушение ряда функций организма, в частности дыхания, и могут привести к расстройству здоровья и смерти.

При дыхании газообмен в легких (переход кислорода воздуха в кровь и удаление из нее углекислоты) осуществляется при определенной разности содержания кислорода в воздухе и в крови, обусловленной нормальным атмосферным давлением. Изменение его сопровождается изменением давления составляющих воздух газов, главным образом кислорода и азота, что ведет к нарушению газообмена в легких. Изменение атмосферного давления оказывает и иные влияния на организм.

Действие повышенного давления и быстрого падения его. Повышенное атмосферное давление наблюдается в условиях пребывания человека под водой — водолазов, аквалангистов и рабочих в кессоне. При погружении на каждые 10 м ниже уровня моря давление увеличивается на 1 атмосферу. Переход из условий нормального атмосферного давления (1 атм или 760 мм ртутного столба) к повышенному вызывает у нетренированных лиц ряд изменений: закладывает уши, появляется боль в области лобных пазух, уменьшается частота дыхания, пульса и др.

При повышенном атмосферном давлении кислород и азот вдыхаемого воздуха растворяются в крови и переходят в ткани, причем чем выше давление и продолжительнее его воздействие, тем больше растворяется в крови газов. В зависимости от времени пребывания на глубине более 20 м (т. е. давлении выше 3 атм) растворенный в крови кислород (а выше 4 атм — и азот) начинает оказывать на организм токсическое действие: появляется чувство онемения кончиков пальцев, подергивания отдельных мышц или общие судороги, зрительные галлюцинации, иногда наблюдается потеря сознания.

При медленном переходе от повышенного давления к нормальному избыток растворенных в тканях газов удаляется через кровь и легкие с выдыхаемым воздухом. Но для этого требуется определенное время. При быстром переходе растворенный азот выходит из тканей и крови в виде пузырьков газа, которые закупоривают кровеносные сосуды (газовая эмболия), нарушая кровообращение и питание тканей. Развивается кессонная (деко.м-прессионная) болезнь, которая может привести к смерти.

Работа в кессоне регламентируется в отношении глубины (не более 40 м) и времени. Выход (как и вход) из кессона осуществляется через специальный шлюз, в котором давление воздуха постепенно (ступенеобразно) доводится до нормального — декомпрессия. Такое снижение давления дает возможность выйти из организма растворенным в нем газам через легкие и предотвращает развитие кессонной болезни.

Кессонная болезнь возникает только при переходе с нарушением правил декомпрессии из-под давления не менее 2,25 атмосферы, что соответствует глубине 12 — 13 м. При выходе из условий давления 2,8 атмосферы отмечаются легкие формы заболевания, тяжелые формы со смертельным исходом возникают иногда при выходе из-под еще большего давления.

Симптомы заболевания обычно проявляются через некоторое время (от одного до нескольких часов) после неправильной декомпрессии и зависят от количества образовавшегося в крови и тканях свободного газа и наличия его пузырьков в тех или других органах и тканях.

В легких случаях отмечаются кожный зуд, боли в мышцах, суставах и костях, иногда появляются мелкие кровоизлияния в коже и образование под ней участков, пронизанных массой пузырьков газа (подкожной эмфиземы). В тяжелых случаях — при наличии пузырьков в центральной нервной системе — наблюдаются судороги, параличи, потеря сознания. Смерть вследствие массивной закупорки сосудов легких, сердца и мозга может наступать в течение нескольких минут или спустя несколько часов и дней после декомпрессии.

В случаях быстро наступившей смерти при исследовании трупа отмечают мраморный вид отдельных участков кожи (чередование красноватого, багрового и сине-багрового цвета) вследствие неравномерного кровенаполнения сосудов, скопления пузырьков газа под кожей. Вскрытие начинают с пробы на наличие воздуха в сердце. Газовые пузырьки, которые могут содержаться в большом количестве во многих внутренних органах и тканях, определяются рентгенологически. Наличие их устанавливается при ощупывании тканей, сопровождающемся характерным хрустом. Кровь с большим скоплением газовых пузырьков в крупных сосудах приобретает пенистый вид. Обнаружение пузырьков газа имеет диагностическое значение только при отсутствии трупного разложения. При вскрытии отмечаются также признаки расстройства кровообращения — малокровие легких, иногда кровоизлияния и отек их, полнокровие и мелкие кровоизлияния в других внутренних органах, жидкое состояние крови, расширение правой половины сердца; в некоторых случаях на месте закупорки сосудов в головном и спинном мозгу видны бледно-желтые точки и полоски. При вскрытии полостей среднего уха отмечаются резкое полнокровие слизистой оболочки и кровоизлияния. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные щели и полости на месте скопления пузырьков газа в различных органах и тканях. При смерти через несколько дней после заболевания на вскрытии обнаруживают последствия закупорки сосудов — очаги размягчения в мозгу, участки омертвения в других внутренних органах, изменения нервных клеток и волокон, закрытие сосудов кровяными свертками, кровоизлияния, иногда гнойное воспаление мочевого пузыря и иные осложнения.

Разновидностью кессонной болезни является состояние, вызванное быстрым и значительным падением нормального атмосферного давления, что может наблюдаться при нарушении герметичности кабины самолета на высоте более 16 км. Состояние, вызванное таким мгновенным перепадом давления, носит название болезни «взрывной» декомпрессии на большой высоте. Механизм развития ее сложен. Кроме выхода газа из крови (как при кессонной болезни) и явлений аноксии тканей, при болезни «взрывной» декомпрессии возникает баротравма легких. Вследствие значительного перепада давления увеличивается объем воздуха, находящегося в легких, которые резко растягиваются, ударяются о грудную клетку, а стенки альвеол разрываются. Возникающий при этом рефлекс может привести к остановке дыхания, а нарушение стенок альвеол — к проникновению пузырьков воздуха в кровяное русло. Возникновение баротравмы легких зависит от скорости и величины перепада давления; она возможна в случаях, когда эта скорость больше скорости выхода воздуха из легких или когда затруднен выход воздуха из них (спазм голосовой щели, рефлекторная задержка дыхания). На вскрытии наблюдаются обширные кровоизлияния в легочную ткань и участки спадения в ней, а при микроскопическом исследовании, кроме того, и разрывы альвеол.

Баротравма легких наблюдается не только при болезни «взрывной» декомпрессии на большой высоте, но и при быстром всплытии без специального кислородного прибора из затопленной подводной лодки, находящейся на большой глубине, а также в других случаях, связанных с резким повышением давления воздуха, находившегося в легочных альвеолах.

Действие пониженного давления

наблюдается на большой высоте (4000 — 8000 м) в горах или на самолете без герметической кабины и специального кислородного прибора. В этих условиях возникает горная, или высотная, болезнь, основной причиной которой является недостаток кислорода в разреженном воздухе.

Первые симптомы у некоторых лиц появляются на высоте 2500 — 3000 м, на высоте 4000 м они возникают почти у всех нетренированных людей. Кислородное голодание вызывает изменения со стороны дыхания, кровообращения, нервной системы, обмена веществ и т. д.

Начинается одышка, учащается пульс, появляется головокружение, головная боль, тошнота и рвота. В дальнейшем наблюдается покраснение слизистых оболочек, синюшность, вялость и апатия или наоборот — возбуждение, нарушение психики в виде отсутствия критической оценки своего состояния, расстройство координации движений, сердечная недостаточность. Иногда возникают носовые, легочные и желудочные кровотечения. Симптомы болезни могут появиться внезапно или развиваться постепенно.

Если явления кислородной недостаточности наблюдаются продолжительное время или нарастают, то появляется неправильное периодическое дыхание, обморочное и бессознательное состояние, может наступить смерть.

В развитии горной болезни большое значение имеют возраст, состояние здоровья, тренировка и акклиматизация, а также скорость подъема и продолжительность нахождения на высоте. У пожилых людей, страдающих заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми, а также при наличии других отрицательно действующих факторов (неполноценное питание, недостаточный отдых, охлаждение тела) горная болезнь развивается быстрее, протекает тяжелее и чаще приводит к смертельному исходу. При исследовании трупа отмечается резкое расширение сосудов кожи, иногда с мелкими кровоизлияниями в ней, полнокровие внутренних органов, в некоторых случаях закупорка мелких сосудов, кровоизлияния в легких и по ходу желудочно-кишечного тракта, а также расширение полостей сердца и др.

При расследовании случаев смерти от изменения атмосферного давления и проведении судебномедицинской экспертизы необходимо участие специалистов (например, врачей — специалистов в области авиационной медицины, технических специалистов в области водолазного дела, альпинизма).

Глава 18. Другие внешние воздействия
Голодание.

Во время второй мировой войны голодали миллионы узников фашистских лагерей смерти. В настоящее время не только в некоторых экономически отсталых, но и в промышленно развитых капиталистических странах все еще имеет место хроническое недоедание среди бедных слоев населения.

В нашей стране не существует голодания или хронического недоедания как социальной проблемы. Но иногда, в связи с несчастными случаями или стихийными бедствиями, отдельные люди могут оказаться в условиях полного или почти полного лишения пищи, т. е. вынужденного голодания. При этом жизнедеятельность в течение некоторого времени обеспечивается за счет расходования питательных веществ, имеющихся в.тканях организма. Смерть взрослых наступает при потере около половины исходного веса тела, что при полном голодании наблюдается по истечении одного-двух месяцев. Лишение организма питьевой воды значительно сокращает время жизни. При тех же условиях дети умирают скорее, чем взрослые, а старые люди иногда могут переносить голодание дольше. Неполное голодание позволяет несколько продлить существование.

Потеря веса идет главным образом за счет мышечной и жировой ткани. В некоторых случаях — при неполном голодании, особенно после охлаждения тела или физического утомления — развиваются отеки, которые маскируют резкое исхудание. Смерть наступает при явлениях сонливости, апатии, глубокого истощения и угнетения функций организма.

Для трупов лиц, погибших от голодания, характерно резкое истощение. Жир в подкожной клетчатке и других тканях почти полностью отсутствует. Мышцы уменьшены в объеме и дряблы. Кожа — тонкая и смуглая, с буроватым оттенком, на ней могут быть следы гнойничков, расчесов и т. д., возникающих вследствие антисанитарной обстановки, в которой обычно находится человек при вынужденном голодании. Вес и объем внутренних органов уменьшен, особенно печени, селезенки. Внутренние органы имеют бурый оттенок. Язык дряблый, поверхность его гладкая, как бы полированная. Желудок уменьшен, пуст, слизистая оболочка его сглажена. Иногда в полости желудка, в зависимости от обстановки, в которой находился человек, могут быть обнаружены малосъедобные или несъедобные частицы, например травы, коры деревьев, стеарина. Кишечник почти пустой, на слизистой оболочке его могут быть мелкие язвы. Сердце незначительно уменьшено, наружная поверхность его студенистого вида. Головной мозг несколько отечен. Обусловленные голоданием изменения костей ведут к их повышенной ломкости. Отмечаются изменения и в других органах и тканях. Отеки могут быть как общими, так и на отдельных участках тела или проявляются скоплением жидкости в брюшной и грудной полостях.

Голодание в течение сравнительно небольшого времени обычно не влечет каких-либо особых последствий для организма, но иногда способствует развитию инфекционных и обострению некоторых имеющихся заболеваний. Последствием резких степеней истощения могут быть изменения половых желез у девочек, ведущие в дальнейшем к бесплодию.

Физическое перенапряжение и переутомление.

Большое физическое напряжение, особенно продолжительное, даже у молодых здоровых людей, например у спортсменов при беге на длинные дистанции, лыжном кроссе, велогонках и т. п., может вызвать несоответствие между кровоснабжением усиленно работающей мышцы сердца и ее потребностью в кислороде, что ведет к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Способствуют этому эмоциональное возбуждение, перегревание. Сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная физическим перенапряжением во время плавания, иногда ведет к утоплению.